I3_18

3.18 Wegener´sche Granulomatose

Synonyma

Pneumogene allgemeine Granulomatose; Rhinogene Granulomatose; Wegener's (patherge) Granulomatose; Morbus Wegener

Definition (3)

Beim Vollbild der Wegener'schen Granulomatose (WG) findet sich eine granulomatöse Entzündung des Respirationstraktes und eine nekrotisierende Vaskulitis kleiner bis mittelgroßer Gefäße, z. B. der Kapillaren, Venolen, Arteriolen und Arterien sowie meist eine nekrotisierende Glomerulonephritis. Ablagerungen von Immundepots in situ fehlen ("pauci-immune" Vaskulitis).

Beachte. Das Frühstadium der WG ("Initialphase") kann auch ohne klinische Zeichen einer Vaskulitis auftreten.

Klassifikation

Klassifikationskriterien der amerikanischen Rheumagesellschaft (4)

Entzündung in Nase oder Mund (ulzerierend - hämorrhagisch - purulent)
Infiltrationen der Lunge im Röntgen-Thorax-Bild (Rundherde, Kavernen, "fixe" Infiltrationen)
Nephritisches Urinsediment (Erythrozyturie von mehr als 5 Erythrozyten pro Gesichtsfeld, Erythrozytenzylinder)
Histologisch granulomatöse Entzündung (in der Gefäßwand, peri- und extravaskulär)

Beurteilung: Bei zwei von vier Kriterien kann die Erkrankung als WG klassifiziert werden, wenn darüber hinaus Zeichen einer Vaskulitis gesichert sind.

Bemerkungen

Für das Vollbild der WG (Generalisationsphase) geht man bei Anwendung der ACR-Kriterien (4) von einer Spezifität von 92 % und einer Sensitivität von 88 % aus.
Diese Kriterien sind wenig sensitiv für Frühformen (Initialphase).
Diagnostisch hinweisende Frühsymptome sind z. B. charakterisiert durch die in den o. g. Kriterien unter 1. und 2. genannten Symptome von seiten des oberen und unteren Respirationstraktes.
Immunologisch hinweisende Frühsymptome sind die mit der WG assoziierten antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (cANCA; im indirekten Immunfluoreszenztest an alkoholfixierten Granulozyten über 60 % positiv). Ein Sicherungstest ist der Nachweis von Proteinase 3-Autoantikörpern (PR3-ANCA; gemessen im ELISA). Die Spezifität des PR3-ANCA bei der WG beträgt über 90%, die Sensitivität ist stadien- und aktivitätsabhängig.

Weitere Symptome bzw. Organbeteiligungen

Beschwerden sowie Krankheitszeichen finden sich

im gesamten Respirationstrakt einschließlich der Nasennebenhöhlen, des Mastoid, der Mundhöhle, im Subglottisbereich sowie in der Trachea und den Bronchien;
im ophthalmologischen Bereich mit Zeichen der Vaskulitis (Skleritis, Episkleritis, Retina-Vaskulitis usw.) und Granulommanifestation (Protrusio bulbi usw.);
in der Lunge mit granulomatösen Veränderungen (Rundherden, z. T. einschmelzend) sowie vaskulitischen Läsionen (z. B. Kapillaritis mit Haemoptysen);
in der Niere mit fokaler Glomerulonephritis (nephritisches Urinsediment), diffuser nekrotisierender Glomerulonephritis (zunehmende Nierenfunktionseinschränkung) und rapidprogressiver Glomerulonephritis (RPGN) mit rasch progredienter Niereninsuffizienz;
im Nervensystem überwiegend mit peripherer (Mononeuritis multiplex usw.) oder auch zentraler (intrazerebrales Granulom bzw. Kleingefäßvaskulitis) Beteiligung;
im rheumatischen Beschwerdekomplex (Myalgie, Arthralgie z.T. übergehend in Oligo- bis Polyarthritis), nicht selten nach dem Manifestationstyp der Spondarthritiden (siehe Kapitel 3.4);
als Hautbeteiligung (leukozytoklastische Vaskulitis, Urtikaria-Vaskulitis, Pyoderma gangraenosum usw.) sowie
in Form von Allgemeinsymptomen mit Gewichtsverlust, Nachtschweiß, subfebrilen Temperaturen ("B-Symptomatik").

Differentialdiagnose

Das Vollbild ist bei der dann im Vordergrund stehenden Vaskulitis von anderen (primären und sekundären) Vaskulitiden durch die charakteristische ELK-Manifestation ("WG-Trias" - E = HNO-Region; L = Lunge; K = Niere) abzutrennen.
Bei Frühfällen bzw. noch nicht voll ausgeprägtem Krankheitsbild stellt sich in aller Regel eine sehr breite Differentialdiagnose, z. B.: Rundherd - Bronchialkarzinom - nekrotisierende Entzündung in der Nasenhaupthöhle - Granuloma gangraenescens - Pulmorenales Syndrom - Goodpasture-Syndrom.

Literatur

Gross WL (1991) Neue Aspekte bei der Wegenerschen Granulomatose. Dtsch Ärzteblatt 88 A: 38 - 44
Gross WL (1993) Klassifikation nekrotisierender Vaskulitiden. Internist 34: 599 - 614
Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, Hagen EC, Hoffman GS, Hunder GG, Kallenberg CGM, McCluskey RT, Sinico RA, Rees AJ, van Es LA, Waldherr R, Wiik A (1994) Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an International Consensus Conference. Arthr Rheum 37: 187 - 192
Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP, Calabrese LH, Fries JF, Lie JT, Lightfoot RW, Masi AT, McShane DJ, Mills JA, Stevens MB, Wallace SL, Zvaifler NJ (1990) The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's Granulomatosis. Arthr Rheum 33: 1101 - 1107