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3.33 Osteoporose

Definition

Die Osteoporose ist eine Systemerkrankung des Skeletts, charakterisiert durch eine verminderte Knochenmasse und Verschlechterung der Knochengewebsarchitektur mit daraus resultierender erhöhter Frakturneigung.

Diagnostische Hauptkriterien

Entsprechend der Definition ist das wichtigste Kriterium für die Diagnose der Osteoporose der Nachweis der mechanischen Insuffizienz des Knochengewebes. Hierfür gibt es zwei Möglichkeiten:

Eingetretene Frakturen bei inadäquatem Trauma.
Signifikante Verminderung der Knochenmasse mit erhöhtem Frakturrisiko, evtl. mit Nachweis der Minderwertigkeit der intraossären Spongiosaarchitektur.

Beide diagnostische Kriterien sind nur dann für die Osteoporosediagnose verwertbar, wenn differentialdiagnostisch andere Frakturursachen (z. B. Trauma, Malignom) oder andere Ursachen der Osteopenie (z. B. Osteomalazie, Hyperparathyreoidismus) ausgeschlossen werden (siehe Differentialdiagnose).

Frakturnachweis

Wichtigstes Kriterium der manifesten Osteoporose ist die Fraktur, insbesondere die Wirbelfraktur. Typischerweise kommt es im Bereich der Brustwirbelsäule zu keilförmigen Wirbelkörperverformungen, im Bereich der Lendenwirbelsäule eher zu bikonkaven Eindellungen oder Einbrüchen, den sog. Fischwirbeln. Der Wirbelbruch ist entweder Folge eines einzeitigen heftigen Frakturereignisses oder Resultat mehrzeitiger unterschwelliger mechanischer Einwirkungen. Letzteres wird als Sinterung oder Kriechverformung bezeichnet. Ab einer im Röntgenbild ausmeßbaren Höhenminderung der anterioren, mittleren oder posterioren Wirbelkörperhöhe von 20 % oder weniger im Vergleich zu noch intakten Höhen des gleichen Wirbels oder eines intakten Nachbarwirbels wird von Wirbelfraktur gesprochen. Durch Höhenausmessungen von BWK 4 bis LWK 5 kann ein Wirbeldeformitätsscore angegeben werden, der ein Ausmaß des Schweregrades manifester Osteoporosen darstellt.
Weitere typische Osteoporosefrakturen sind die distale Radius- und proximale Femurfraktur. Auch alle anderen Lokalisationen extravertebraler Frakturen können mit der Osteoporose assoziiert sein. Die Anteile von Trauma und vorbestehender Osteopenie am Frakturgeschehen sind bei extravertebralen Frakturen anamnestisch oft schwer zu trennen.

Nachweis der verminderten Knochenmasse bzw. -qualität

Verschiedene densitometrische Meßtechniken sind verfügbar. Wichtigste international akzeptierte Meßorte sind LWS, proximaler Femur und distaler Radius. Jeder erniedrigte Meßwert korreliert mit einem statistisch erhöhten Frakturrisiko insgesamt und speziell mit dem Frakturrisiko am jeweiligen Meßort. Die Meßgenauigkeit liegt je nach Meßprinzip und -gerät heute meistens zwischen 1- 3 %. Meßwiederholungen im Abstand von weniger als 12 Monaten sind daher nur in Ausnahmefällen sinnvoll. Das Meßergebnis wird bei der Photonenabsorption (DXA, SPA) in g/cm2 angegeben, bei der quantitativen Computertomografie in g/cm3. Anstelle von Prozentabweichungen zum mittleren Referenzwert werden zunehmend die Standardabweichungen von der mittleren Altersnorm (Z-Score) oder vom Durchschnitt junger Erwachsener (T-Score) zur besseren Vergleichbarkeit benutzt. T-Score-Werte von -2,5 und darunter sind als eindeutig pathologisch und somit als Kriterium der Osteoporose anzusehen. Eine Verschlechterung der Knochengewebsarchitektur, d.h. insbesondere zunehmende Perforationen und Vernetzungsverlust der Spongiosa kann z.Z. nur histologisch nachgewiesen werden. Zukünftig werden hier hochauflösende CT-Scanner auf nichtinvasiver Basis Informationen liefern. Weitere Verbesserungen für die Meßbarkeit der Knochengewebsqualität werden von Ultraschallgeräten erwartet, z.B. am bereits vielerorts erprobten Meßort Calcaneus.

Indikationen zur Knochendichtemessung

Alle zur Zeit verfügbaren Meßgeräte bestimmen den Knochenmineralgehalt flächenbezogen oder die Knochenmasse (Quantität), machen aber keine Aussage über die Knochenqualität. Die erzielten Meßwerte stellen einen Baustein für die Osteoporosediagnostik dar, ein niedriger Meßwert ist aber nicht gleichzusetzen mit der Diagnose "Osteoporose"!
Es besteht kein Zweifel, daß Knochendichtemessungen derzeit oft unkritisch und zu häufig verordnet und durchgeführt werden. Zur Beurteilung des lebenslangen Frakturrisikos sollten Densitometrien durchgeführt werden bei

Patientinnen mit primärer Amenorrhoe
Frauen mit sekundärer Amenorrhoe von mehr als 6 Monaten Patientinnen mit prämenopausaler Hysterektomie
postmenopausalen Frauen innerhalb von 2 Jahren nach der Menopause, wenn therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind
Patientinnen mit langzeitiger Kortikoidtherapie.

Diese Indikationen bedürfen sicher der kritischen Überprüfung, sie sollten als Hinweis auf einen verantwortungsvollen Umgang mit der apparativen Diagnostik verstanden werden.

Weitere diagnostische Kriterien

Initialsymptom und damit Eingangskriterium der Diagnostik der Osteoporose ist meist der Schmerz, der entweder akut bei frischen Wirbelkörpereinbrüchen auftritt oder chronisch nach einer oder mehreren Frakturen durch Änderung der Wirbelsäulenstatik verläuft.

Weitere typische, aber nicht beweisende Kriterien für die manifeste Osteoporose sind:

Abnahme der Körpergröße
Änderung der Körperstatur (Rundrücken, Bauchvorwölbung, Kopfvorneigung)
Hautfalten am Abdomen und in den Flanken durch Rumpfverkürzung ~ scheinbare Überlänge der Arme.

Für die Diagnose der Osteoporose ohne klinische Manifestation in Form von Frakturen gibt es neben dem Osteodensitometriebefund keine klinisch relevanten Diagnoseparameter. Dumpfe Rückenbeschwerden kommen gelegentlich auch bei fehlenden Wirbelkörperfrakturen vor, sind aber nur selten pathogenetisch eindeutig der Osteoporose zuzuordnen (siehe 3.31, Rückenschmerzsyndrome). Die Kalksalzminderung im konventionellen Röntgenbild bei noch nicht höhengeminderten Wirbelkörpern ist bekanntermaßen ein sehr vages Kriterium. Der Wert der histomorphometrischen Auswertung der Knochenbiopsie für die Frühdiagnose ist ebenfalls limitiert. Biochemische Marker des Knochenumbaues können einen erhöhten Knochenstoffwechsel und damit einen Substanzverlust anzeigen. Damit korreliert ein in der Zukunft erhöhtes Frakturrisiko. Wichtige Marker der Knochenformation sind die knochenspezifische alkalische Phosphatase und das Osteocalcin, des Knochenabbaues die tartratresistente saure Phosphatase und das Desoxypyrodinolin.

Osteoporoserisikofaktoren

Verschiedene Faktoren des Lebensstils (u. a. Ernährung, Bewegung, Genußmittel), aber auch einige Medikamente und verschiedene Krankheiten gelten als Risikofaktoren der Osteoporose (Tabelle 1).

Tabelle 1. Gesamtübersicht über die wichtigsten Risikofaktoren, die eine Osteoporose verursachen oder zur Osteoporose beitragen können

Risikofaktoren der Osteoporose

1. Bewegung:
Geringe körperliche Aktivität, langfristige Bettruhe, Paraplegie, Hemiplegie, Raumfahrt
2. Ernährung:
Lebenslang geringe Calciumzufuhr, phosphat-, protein- und faserreiche Kost
3. Genußmittel:
Chronisch hoher Alkoholkonsum, Zigarettenrauchen, Koffein
4. Genetik:
Weiße oder asiatische Rasse, familiäre Osteoporosehäufung, grazile Skelettanlage (Vitamin-D Rezeptor-Gen?)
5. Endokrine Erkrankungen:
Hypogonadismus, Cushing-Syndrom, Ehlers - Danlos - Syndrom, Hyperthyreose, primärer Hyperparathyreoidismus, Hyperprolaktinämie, Akromegalie, idiopathische Hypercalcurie, Diabetes mellitus
6. Maligne Erkrankungen:
Plasmozytom, myelo- und Iymphoproliferative Erkrankungen, diffuse skelettale Metastasierung
7. Medikamente:
Kortikoide, Heparin, Thyroxin-Uberdosierung, Laxanzien, Antikonvulsiva, Lithium, Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga, Glutethimid
8. Gastroenterologische Erkrankungen:
Magenresektionen, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Pankreasinsuffizienz, Leberzirrhosen
9. Kollagenstoffwechselkrankheiten:
Osteogenesis imperfecta, Marfan-Syndrom
10. Sonstige Erkrankungen:
Niereninsuffizienz, Asthma bronchiale, Rheumatoide Arthritis und andere entzündlich-immunologische Systemerkrankungen

Sofern die Risikofaktoren (insbesondere verschiedene Grundkrankheiten und Medikamente) eindeutig allein oder auch in Kombination zur Osteoporose geführt haben, wird von mono- bzw. polyätiologischer sekundärer Osteoporose gesprochen.

Differentialdiagnose

Bei inadäquatem Trauma eingetretene Wirbel- und extravertebrale Frakturen können neben der Osteoporose auch andere Ursachen haben. Demzufolge müssen bei jedem Osteoporoseverdacht kalzipenische Osteopathien ausgeschlossen werden. Einen gewissen Wert hat hier die differentialdiagnostisch prinzipiell sonst nicht relevante Osteodensitometrie. Normale Knochendichtewerte an LWS und/oder peripheren Meßorten bei Frakturen sprechen für lokalisiert - osteolytische Prozesse oder andere nicht generalisierte Osteopathien.

Daneben muß aber auch die Osteoporose ohne klinische Manifestation mit Frakturen differentialdiagnostisch abgeklärt werden. Dafür sind wichtig:

Die sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung mit Erhebung von Risikofaktoren (siehe Tabelle 1) bzw. von Symptomen von bekannten oder noch nicht diagnostizierten Grunderkrankungen.
Ein laborchemisches Screeningprogramm mit BSG, Blutbild, Elektrophorese, Calcium, Phosphor, alkalischer Phosphatase, Gamma-GT und Kreatinin. Bei besonderen Fragestellungen ist die Bestimmung von 25-OH Vitamin D, Parathormon, Crosslinks und Osteocalcin angezeigt.
Ein erweitertes laborchemisches Programm je nach Verdacht auf endokrinologische, onkologische, gastrointestinale, renale oder sonstige Grunderkrankungen (siehe Tabelle 1).

Praktisch gilt es zunächst, maligne Skelettdestruktionen oder in einem zweiten Schritt andere metabolisch-endokrine Osteopathien wie Osteomalazie und Hyperparathyreoidismus bzw. deren Mischformen (intestinale und renale Osteopathie) auszuschließen. Je nach vorliegendem Einzelfall werden zusätzliche diagnostische Methoden, wie z.B. Skelettszintigrafie, Computertomografie, Knochenmarkzytologie, Knochenhistologie, Dünndarmbiopsie u.a.m. nötig sein. In einem zusätzlichen Schritt ist dann die Differenzierung zwischen einer primären und sekundären Osteoporose vorzunehmen.

Literatur

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