Thema des Monats: Dezember/Januar

An dieser Stelle wird jeden Monat ein aktuelles Thema aus dem Bereich der Rheumatologie von einem der sechs hier vetretenen Kompetenzzentren Rheuma für Patienten und Betroffene allgemeinverständlich erörtert. Es soll allgemeine Informationen zu einer bestimmten Krankheit enthalten, Verhaltenstips und evtl. typische Krankheitsverläufe und ggf. Heilungschancen.

Psoriasisarthritis

Inhalt:

1. Was ist eine Psoriasisarthritis?

Die Arthritis psoriatica (PsA) ist eine entzündliche Erkrankung peripherer Gelenke und/oder des Achsenskeletts, die sich typischerweise begleitend zu einer Psoriasis der Haut oder der Nägel (Abbildung 1 und Abbildung 2) - seltener auch einmal der Hauterkrankung vorausgehend - manifestieren kann. So entwickeln etwa 5 bis 15 % der Patienten mit Psoriasis eine Psoriasisarthritis (Prävalenz in der Gesamtbevölkerung: 0.1-0.2 %). Chrakteristika der Psoriasisarthritis sind das typische Befallsmuster mit der Beteiligung der Endgelenke von Fingern und Zehen, ein Strahlbefall sowie der radiologische Nachweis nebeneinander bestehender destruktiver und osteoplastischer Veränderungen (Abbildung 3 und Abbildung 4). Typische Manifestationen des axialen Skelettbefalls sind die Sakroiliitis sowie die Spondylitis, die röntgenologisch durch das Auftreten von Parasyndesmophyten (Abbildung 5) und paravertebralen Ossifikationen charakerisiert ist.

Der klinische Verlauf ist sehr vaiabel, so daß auch Mischformen zwischen peripherer Gelenk- und Wirbelsäulenbeteiligung vorkommen. Eine international verbindliche Klassifikation der Psoriasisarthritis in definierte Subentitäten existiert jedoch derzeit nicht. Die klassische Unterteilung nach Moll und Wright (1) unterscheidet 5 Erscheinungsformen:

• distale Fingergelenksarthritis
• Arthritis mutilans mit Sakroiliitis
• symetrische Polyarthritis
• asymetrische Oligoarthritis und
• ankylosierende Spondylitis mit/ohne periphere Arthritis.

2. Wie entsteht eine Psoriasisarthritis?

Die Ätiologie der PsA ist unklar, obgleich im Zusammenhang mit der Verwandschaft ihrer klinischen Manifestationen zu denen reaktiver Arthritiden mikrobielle Erreger wie Streptokokken, Enterobakterien oder Viren diskutiert werden (3). Die Tatsache, daß in Synovialflüssigkeiten von PsA-Patienten oligoklonale Vermehrungen CD8+ zytotoxischer T Zellen gefunden werden (4), können in diesem Zusammenhang als zusätzliche eine virale Ätiopathogenese stützende experimentelle Befunde gedeutet werden.
Die Alternativhypothese der pathogenetischen Bedeutung einer zytotoxischen Autoimmunreaktion gegen ein spezifisches, möglicherweise sowohl in der Haut als auch dem Gelenk expremiertes Antigen ist mit einer lokalen Expansion CD8+ T Zellen jedoch ebensogut verträglich. In diesem Sinne kann auch der Nachweis klonaler Verwandschaften zwischen T-Zellrezeptoren in Lymphozyteninfiltraten der Haut- bzw. der Synovialmembran im gleichen Patienten mit PsA mithilfe einer Analyse der Vbeta CDR3-Längenpolymorphismen (Spektratyping) gedeutet werden (5). Unabhängig von dieser Diskussion um die mögliche Bedeutung eines exogenen infektiösen Agens bzw. eines endogenen Antigens scheint die Bedeutung von T Zellen für die Pathogenese weniger umstritten zu sein. Für diese Annahme sprechen immungenetische Studien, die Assoziationen der PsA zu MHC Klasse I Genen zeigen [HLA-B13, B16, (B38/B39), B17(B57) und CW6(Cw*0602), Ref. 6]. Diese MHC-Gene weisen auch Kopplungsungleichgewichte für die Psoriasis ohne Gelenkbeteiligung auf. Eine spezifischere Bedeutung für die Assoziation zur Gelenkerkrankung kommt dem HLA-B27 im Hinblick auf die Wirbelsäulenbeteiligung und dem HLA-B39 für polyarthritische Manifestationen im Rahmen der PsA zu (6).

Neuere Studien zur genomweiten Suche nach PsA-Suszeptibilitätsgenen haben mehrere chromosomale Abschnitte identifiziert, die mit hoher Wahrscheinlichkeit Suszeptibilitätsgene für die Psoriasis enthalten (7, 8) und gezeigt, daß von der genetischen Prädisposition zur Hauterkrankung distinkte Genloci für die Arthritisentwicklung relevant sind. Die so charakterisierten Regionen auf den Chromosomen 3, 4, 5, 15, und 17 (Ref. 7) sind jedoch noch von beträchtlicher Größe so daß z.Zt. noch unklar ist, welche der dort lokalisierten polymorphen Gene zur Arthritispathogenese beitragen. Initiale in Kandidatengenansätzen erhobene Befunde sprechen darüberhinaus u.a. für eine mögliche pathogenetische Relevanz von Polymorphismen im Promoterbereich des proinflammatorischen Zytokins TNF-a (9). In Erlangen wird z.Zt. in einer Kooperation zwischen der Medizinischen Klinik III und dem Institut für Humangenetik die genetische Prädisposition zur Arthritis psoriatica sehr intensiv untersucht.

Literatur:

1. Moll JM, Wright, V (1973) Familial occurrence of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 32: 181-201
2. Fournié, B, Crognier L, Arnaud C, Zabraniecki L, Lascaux-Lefebvre V, Marc V, Ginesty E, Andrieu V, Dromer C, Fournié, A et al. (1999) Proposed classification criteria of psoriatic arthritis. A preliminary study in 260 patients. Rev Rhum Engl. Ed. 66:446-456
3. Fearon, U., Veale, D J (2001) Pathogenesis of psoriatic arthritis. Clin. Exp. Dermatol. 26: 333-337
4. Costello PJ, Winchester RJ, Curran SA, Peterson KS, Kane DJ, Bresnihan B, FitzGerald OM (2001) Psoriatic arthritis joint fluids are characterized by CD8 and CD4 T cell clonal expansions appear antigen driven. J Immunol 166: 2878-2886
5. Tassiulas I, Duncan SR, Centola M, Theofilopoulos AN, Boumpas DT (1999) Clonal characteristics of T cell infiltrates in skin and synovium of patients with psoriatic arthritis. Human Immunol 60: 479-491
6. Barton, AC, Bruce, IN, Silman, AJ (2001) Genetic studies of psoriatic arthritis:dissecting joints and skin. J Rheumatol 28: 3-5.
7. Samuelson L, Enlund F, Torinsson A, Yhr M, Inerot A, Enerbäck C, Wahlström J, Swanbeck G, Martinsson T (1999) A genome-wide search for genes predisposing to familial psoriasis by using a stratification approach. Human Genet 105: 523-529
8. Burden, AD, Javed, S, Bailey , M, Hodgins, M, Connor, M, Tillman, D (1998) Genetics of psoriasis: paternal inheritance and locus on 6p. J Invest Dermatol 110: 958-960
9. Höhler T, Grossmann S, Stradmann-Bellinghausen B, Kaluza W, Reuss E, de Vlam K, Veys E, Märker-Hermann E. (2002) Differential association of polymorphisms in the TNFalpha region with psoriatic arthritis but not psoriasis. Ann Rheum Dis 61: 213-218

3. Wie erkennt man eine Psoriasisarthritis?

• Eigen- und/oder Familienanamnese einer Psoriasis
• Typische Symptome am Bewegungsapparat:
  • Schmerz und Schwellung an Finger- und Zehenendgelenken
  • Schmerz und Schwellung aller drei Gelenke eines Fingers oder einer Zehe im Strahl (Daktylitis)
  • Mono- oder asymetrsiche Oligoarthritis
  • Nächtlicher (frühmorgendlicher) "tiefsitzender" Kreuzschmerz
• Charakteristische extraartikuläre Manifestationen:
  • Hautmanifestationen der Psoriasis:
    1. Psoriasis vulgaris (Befall der Streckseiten) (Abbildung 1)
    2. Psoriasis inversa (bevorzugter Befall der Beugeseiten)
    3. Psoriasis pustolosa palmoplantaris (Abbildung 6)
    4. Generalisierte Erytrodermie
    5. Nicht selten: nur geringer Hautbefall (Nabel, Rima ani, retroaurikulär), (Abbildung 7>, 8 und 9)
    6. Nagelpsoriasis (80% bei PsA). Querfurchen, weiße Nagelflecken (Leukonchie) Tüpfelungen, Krümelnägel, Onycholysen (Abbildung 2)
  • Enthesopathien (Calcaneus, Patella, Trochanter major, Clavicula)
  • Tenosynovialitiden und Bursitiden
  • Synchondritiden (z.B. Manubrium/Corpus sterni, Symphyse)
  • Augenmanifestationen: Iridozyklitis, Konjunktivitis
  • Viszerale Manifestationen (selten): Amyloidose, Aortenklappenbeteiligung, Myositis

4. Diagnostik der Psoriasisarthritis

• Laborwerte: keine spezifischen Parameter
  • BSG (CRP) Erhöhung (nicht verläßlich)
  • Harnsäure häufig erhöht (psoriasisassoziiert)
  • Rheumafaktoren: negativ
  • HLA-B27: bei axialem Befall gehäuft nachweisbar, jedoch seltener als bei ankylosierender Spondylitis
  • Beschriebene weitere HLA-Assoziationen ohne diagnostische Wertigkeit: HLA-B13, -B17, -B38, -B39, -DR4, -DR7
• Röntgendiagnostik:
  Periphere Gelenke (Abbildung 4)
  • Asymetrische Veränderungen
  • Osteolysen mit Pencil-in-cup-Phänomen, abgelutschte Phalangenenden, Ankylosen
  • Proliferative Veränderungen an den Basen der Endphalangen, der Nagelplatte und den Metacarpalköpfchen (sogen. Protuberanzen, Wollkragen)
  • Diaphysäre Periostossifikationen an den Phalangen
  • Fehlende gelenknahe Osteoporose
  • (Sub)Luxationen, groteske Mutilationen
  • Entzündliche Enthesopathien mit kapsulärer Fibroostitis (z.B. Trochanter, Patella, Calcaneus)
  Achsenskelett (Abbildung 5)
  • Sakroiliitis (häufiger auch einseitig)
  • Spondylitis: im Gegensatz zur klassischen ankylosierenden Spondylitis überwiegen segmentale und aysmetrische Veränderungen,
  • selteneres Auftreten marginaler Syndesmophyten
  • Paravertebrale Ossifikationen
  • Hyperostose an der Vorderseite der Wirbelkörper (insbesondere bei schwerem HWS-Befall)

5. Diagnosestellung der Psoriasisarthritis

Die Diagnosestellung erfolgt klinisch aufgrund des Nachweises einer Psoriasis in einer ihrer Varianten in Verbindung mit der Feststellung eines entzündlichen Gelenk- und Wirbelsäulenbefalls. Die Diagnosewahrscheinlichkeit steigt mit dem Vorliegen eines charakteristischen Gelenkbefallmusters und/oder typischen radiologischen Veränderungen am periheren und/oder Achsenskelett. Bei fehlender Hautbeteiligung auch in versteckten Arealen oder an den Nägeln kann eine positive Familienanamnese für die Psoriasis oder PsA diagnoseweisend sein und in der Zusammenschau mit dem Befallsmuster und typischen Röntgenbefunden die nosologische Einordnung ermöglichen. Diese Arthritis psoriatica sine psoriase (ca. 6% der Verlaufsformen) ist im Einzelfall jedoch immer kritisch gegen die Differentialdiagnosen der Arthritis psoriatica abzuwägen.

6. Differentialdiagnosen zur Psoriasisarthritis

Im Fall eines mono bzw. oligoartikulären Befalls zu Beginn der Erkrankung ist eine Abgrenzung gegen reaktive Arthritiden und andere Krankheitsbilder aus der Gruppe der seronegativen Spondlyoarthropathien notwendig. Das Vorliegen einer palmo-plantaren Pustolosis kann differentialdiagnostische Schwierigkeiten in der Unterscheidung eines SAPHO-Syndroms bzw. eines Keratoderma blenorrhagicum im Zusammenhang mit einem Reiter-Syndrom bieten. Bei polyartikulärem Befall hilft in der Unterscheidung von der rheumatoiden Arthritis der typische Fingerendgelenkbefall bei der PsA sowie das charakteristische Fehlen von Rheumafaktoren und Rheumaknoten. Die Kombination einer RF-positiven Polyarthritis mit einer Psoriasis spricht primär für ein koinzidentes Vorliegen der Hauterkrankung mit einer RA, sofern nicht charakteristische Röntgenveränderungen bzw. ein typischer Gelenkbefall (z.B. Horizontalbefall der Fingerendgelenke) für die Diagnose einer psoriatischen Arthritis sprechen. Im Fall der Erstmanifestation einer Arthritis psoriatica als akute Monarthritis kann in Anbetracht der häufig erhöhten Harnsäurewerte die Differentialdiagnose gegenüber der Arthritis urica schwierig sein. Es kann in derartigen Fällen unter Umständen allein der Nachweis phagozytierter Natrium-Urat-Kristalle im Gelenkpunktat den entscheidenden differentialdiagnostischen Hinweis geben. Gelegentlich bietet der Fingerendgelenkbefall Schwierigkeiten in der Abgrenzung von einer (aktivierten) Heberdenarthrose. Multiple Daktylitiden in Kombination mit einer Handgelenksbeteiligung im Rahmen einer psoriatischen Arthritis können als diffuse Schwellung der gesamten Hand imponieren und Anlaß zur differentialdiagnostischen Erwägung einer Algodystrophie bieten. Die Spondarthritis psoriatica muß von der klassischen ankylosierenden Spondylitis und anderen Spondyloarthropathien abgegrenzt werden. Hierbei kommt dem charakteristischen radiologischen Nachweis von Parasyndesmophyten (Abbildung 5) eine besondere Bedeutung zu; jedoch lassen sich diese spangenförmig unterhalb der Wirbelkante abgehenden paravertebral bis in Höhe des darüberliegenden Querfortsatzes reichenden Verknöcherungen auch beim Reiter-Syndrom nachweisen.

7. Konventionelle Therapie der Arthritis psoriatica

Die medikamentösen Behandlungsstrategien der psoriatischen Arthritis orientieren sich grundsätzlich an den in der Therapie der rheumatoiden Arthritis bzw. der Spondylitis ankylosans etablierten Grundsätzen. Variationen der Grundschemata ergeben sich aus der Notwendigkeit von Anpassungen an die individuell sehr variablen Verläufe sowie aus dem Potential bestimmter antirheumatisch wirksamer Pharmaka zu unerwünschten, die Hautsymptomatik verschlechternden Nebenwirkungen. Grundsätzlich erfordert die medikamentöse Therapie insbesondere in Problemsituationen eine abgestimmte fachdermatologische und rheumatologische interdisziplinäre Betreuung.

In der symptomatischen Therapie kommen in Anlehnung an etablierte Behandlungsgrundsätze für andere entzündlich-rheumatische Erkrankungen nichtsteroidale Antirheumatika zum Einsatz, deren Risiko zur Exazerbation von Hauterscheinungen als gering eingeschätzt werden kann.

Bei progredienten Verläufen mit oligo- bis polyartikulären Befall ist die Behandlung mit lang-wirkenden Pharmaka im Sinne einer krankheitsmodifizierenden Therapie (DMARD-Therapie) indiziert, wobei in den letzten Jahren die Substanzen Methotrexat und Sulfasalazin in den Vordergrund getreten sind. Ciclosporin kann bei therapierefraktären Formen einer Psoriasisarthritis erwogen werden. Es führt in initialen Dosierungen zwischen 2,5 - 5 mg/kg/die zu einer raschen Besserung der Hautsymptomatik und einer Attenuierung des Gelenkbefalls. Für Azathioprin sind ebenfalls Wirksamkeiten in der Therapie der Arthritis psoriatica beschrieben, jedoch ist die publizierte Datenlage dazu relativ spärlich. Antimalariamittel sollten nur äußerst zurückhaltend eingesetzt werden, da Induktionen von Hautexazerbationen auch in Form akuter Erythrodermien bis hin zur Dermatitis exfoliativa beschrieben wurden. Für die Goldtherapie ist insbesondere bei polyartikulärem Befall ein therapeutisches Ansprechen beobachtet worden, jedoch ist der Stellenwert der Goldsalze in der Rheumatherapie allgemein rückläufig und es wurden als seltene Komplikation exfoliative Dermatitiden beschrieben. Klassische Psoriasismittel wie Retinoide und Furmarate sollten nur unter dermatologischer Indikation und Überwachung zum Einsatz kommen.
Systemisch verabreichte Glukokortikoide können zwar die Hautsymptomatik bessern, jedoch um den Preis einer nach Dosisreduktion bzw. Absetzen heftigen Reexazerbation, so daß eine kritische Indikationsstellung erfolgen sollte. Bei rasch progredienten Verläufen stellen sie jedoch als ultima Ratio und in der Überbrückung der Latenzpase bis zum Wirkungseintritt einer in Schubphasen neu initiierten DMARD-Behandlung eine wertvolle Säule der Therapie dar. Die intraartikuläre Applikation kristalliner Kortikosteroide ist bei Einhaltung steriler Kautelen und mehrmonatiger Intervalle zwischen zwei Injektionen ein wirksames und nebenwirkungsarmes Therapieverfahren in der Behandlung mono- bzw. oligoartikulärer Verläufe der psoriatischen Arthritis. Nichtmedikamentöse Therapieformen, in erster Linie eine intensive Bewegungsbehandlung, aber auch Anwendungen lokaler Wärme und Kälte, die Ultraschall-, Elektro- und Balneo- sowie die Ergotherapie müssen individuell zu einem komplexen Programm in Anlehnung an die für die RA bzw. SpA geltenden Grunsätze zusammengestellt werden.

8. Neue Therapeutische Ansätze zur Therapie der Arthritis Psoriatica

Die therapeutischen Erfolge bei der rheumatoiden Arthritis und der Spondylitis ankylosans mit neuen Substanzen, deren Wirkprinzip auf der Blockade proinflammatorischer Zytokine beruht, haben auch Anwendungsstudien im Indikationsgebiet der Psoriasisarthritis motiviert. So gelang es in initialen Studien die Wirksamkeit des TNF-a Antagonisten Etanercept sowohl auf die Hautmanifestation als auch die Gelenksymptomatik zu belegen. In Erlangen konnte darüberhinaus für den TNF-a blockierenden Antikörper Infliximab eine hervorragende therapeutische Effizienz auch bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf konventionelle Behandlungsversuche gezeigt werden. Die beiden erwähnten TNF-a Antagonisten sind derzeit allerdings noch nicht für die Indikation Psoriasisarthritis zugelassen. Aktuell laufen jedoch große internationale multizentrische Studien mit dem Ziel, die für die Indikationserweiterung von den Zulassungsbehörden geforderten strengen Kriterien des Wirksamkeitsnachweises zu erfüllen. Somit besteht die berechtigte Hoffnung bald für Patienten mit einer auf konventionelle Therapieformen schlecht ansprechenden Psoriasisarthritis bald auch in der täglichen Praxis neue, wirksame Alternativen zur Verfügung zu haben.

Abb.1:

Abb.2:

Abb.3:

Abb.4:

Abb.5:

Abb.6:

Abb.7:

Abb.8:

Abb.9: