Extrakorporale Therapieverfahren in der Behandlung autoimmuner Erkrankungen

1. Einleitung

In den letzten Jahren wurden die Behandlungsmöglichkeiten und damit die Prognose vieler Autoimmunerkrankungen v.a. durch den Einsatz von neuen Immunsuppresiva und „Biologicals“ deutlich verbessert. Dennoch besteht weiterhin ein Bedarf an weiteren Therapieformen, sei es wegen bestehenden Kontraindikation, zunehmenden Wirkverlusten oder nur mangelnder Wirkung der Standardtherapie. Auch das zeitverzögerte Einsetzen der maximalen Wirkung einer Therapie mit klassischen DMARD kann durchaus eine Indikation zum überbrückenden Einsatz extrakorporaler Therapieverfahren werden. Bereits in den 70er Jahren wurden verschiedene Extrakorporalverfahren etabliert. Ihrer Rolle als Hoffnungsträger konnten sie in der Vergangenheit nicht immer gerecht werden. Seither wird der Einsatz von Extrakorporalverfahren in der Rheumatologie äußerst kontrovers diskutiert. Dennoch gibt es eine Reihe anerkannter Indikationen zur extrakorporalen Behandlung. Weiterentwicklungen der spezifischen Extrakorporalverfahren wie Immunadsorption, Photopherese u.a. erscheinen durch ein deutlich verbessertes Nebenwirkungsspektrum und die Möglichkeit der Kombinationstherapie mit z.B. „Biologicals“ als neue Therapieformen bei Autoimmunerkrankungen sinnvoll. Mit diesem Artikel soll ein Überblick über die zur Zeit. zur Verfügung stehenden Verfahren und die gesicherten Indikationen und Entwicklungen der extrakorporalen Therapien bei Autoimmunerkrankungen gegeben werden.

2. Definitionen und Grundlagen

Behandlungsverfahren, deren Therapieeffekt auf der extrakorporalen Elimination oder der extrakorporalen physikalisch/chemisch/biologischen Modifikation eines pathogenen Proteins, proteingebundener Substanzen oder pathogener Zellen des Blutes beruhen, werden als Apheresen bezeichnet. Kann das pathogene Agens nur aus dem zellfreien Plasma entfernt werden (Plasmapherese), so ist eine Separation des Plasmas mittels eines Membranplasmaseparators („Plasmafilter“) oder durch eine Hämozentrifuge vorzunehmen (Plasmaseparation).
Bei allen kontinuierlichen Aphereseverfahren wird in Analogie zur Hämodialyse Blut aus einer peripheren Vene oder einem zentralvenösen Katheder („arterieller Schenkel“) über eine Blutpumpe kontinuierlich entnommen (ca. 60 – 120 ml/min) und nach der Behandlung über eine andere Vene zurückgegeben („venöser Schenkel“). Selten erfolgt die Behandlung diskontinuierlich (z.B. Photopherese). Durch das Einfügen eines Zwischenreservoirs genügt ein Gefäßzugang, der sowohl als Zufluss als auch als Rückfluss fungiert. Periphere Venen sind aufgrund ihrer geringeren Komplikationsrate zu bevorzugen. Häufig kann die Behandlung über die Kubitalvenen durchgeführt werden. Ist ein annehmbarer Blutfluss peripher nicht zu erreichen, kann über einen geeignet dimensionierten, doppellumigen zentralvenösen Katheder behandelt werden. Ein vorhandenes Port-System kann als Rückfluss verwendet werden. Die Blutentnahme ist in der Regel nicht ausreichend und sollte auch auf Grund der Hämolysegefahr unterbleiben. Ein bereits vorhandener Shunt (Arteriovenöse Fistel) kann natürlich verwendet werden, die Indikation zur Neuanlage zur Behandlung von Autoimunnopathien ist eine Rarität.
Die Behandlungsfrequenz richtet sich nach Art der Grunderkrankung, ihrer Aktivität und dem eingesetzten Verfahren. Bei akut verlaufenden Erkrankungen (z.B. rapid-progressive GN, myasthene Krisen) wird zunächst täglich behandelt. Nach Stabilisierung Reduktion der Behandlungsfrequenz auf z.B. drei Tage die Woche).
Als Antikoagulantien können wie bei der Hämodialyse fraktionierte und niedermolekulare Heparine, Heparinolde, Hirudin und Na-Citrat eingesetzt werden. Üblich ist auch die Mischantikoagulation mit Heparin und Na-Citrat, das als Calciumkomplexbildner auch hemmenden Einfluss auf die kalziumabhängigen Schritte der Komplementaktivierung besitzt.
Das Nebenwirkungsspektrum variiert je nach eingesetzter Methode. Die wichtigsten umfassen: Störungen des Wasser und Elektrolythaushaltes (Hypovolemie, Hypokalzämie auch weg. Einsatz von Na-Citrat), Störung der Gerinnung und des Immunsystems durch Verlust körpereigener Proteine (Gerinnungsfaktoren, Immunglobuline), Blutverluste, Hämolyse, HIT, ACE-Hemmer-Unverträglichkeit (gestörter Bradykininabbau), allergene oder pyrogene Reaktionen u.a..

3. Verschiedene Therapieverfahren

3.1. Therapeutischer Plasmaaustausch

Beim unselektiven therapeutischen Plasmaaustausch (TPA) wird das gesamte separierte Plasma verworfen. Die Absenkung des Pathogens ist um ca. 30% des Ausgangswertes pro Behandlung möglich. Auf Grund von Rückverteilungen aus dem Gewebe und Neusynthese wird dieser Wert in Realität nicht erreicht. Es kommt zum Verlust nicht nur der pathogenen, sondern auch aller lebensnotwendigen Eiweiße (wie z.B. der Gerinnungfaktoren  und Humanalbumin als Mittler des onkotischen Druckes) und einer stark negativen Flüssigkeitsbilanz. Der Ersatz des verworfenen Plasmas mittels einer Substitutionslösung aus Elektrolyten, Plasmaexpandern, Humanalbumin oder Frischplasma ist daher vital indiziert. Beim Einsatz von gerinnungsfaktor-freien Substituaten ist eine passager defiziente Gerinnungssituation in Kauf zu nehmen. Dies kann als Hyper oder Hypokoagulopathie auftreten, abhängig von der unterschiedlichen Zeitdauer der Neusynthese der verschiedenen Gerinnungsfaktoren. Die Vorteile des therapeutischen Plasmaaustausches liegen im einfachen Aufbau des extrakorporalen Kreislaufes, des geringen Zeitaufwandes, der breiten Verfügbarkeit des Verfahrens und der Effektivität auch bei unbekannten Pathogenen. Die Nachteile sind neben der genanten Gerinnungsstörung mögliche Reaktionen auf Fremdeiweiße, Infektionsrisiko durch Blutprodukte und möglicher Immunglobulindepletion, Volumenverschiebungen und Störungen des onkotischen Druckes. Daher sollten spezifischeren Verfahren, wann immer möglich, vorgezogen werden.

3.2. Immunadsorption

Selektivere Verfahren stellen die Entfernung des Pathogens aus dem Plasma durch Adsorption, Präzipitation oder Filtration dar. Das „gereinigte“ Plasma wird ohne wesentliche Volumen-Verschiebungen oder Humanalbuminverlust reinfundiert. Auf Ersatzlösungen kann hierbei verzichtet werden. Die Domäne der Filtration („Kaskadenfiltration“) und Präzipitation (z.B. Heparin induzierte extrakorporale LDL- Präzipitation, HELP®) ist der Einsatz bei Hyperlipidämie und Hyperfibrinämie und den hiermit assoziierten Erkrankungen. Unter Immunadsorption versteht man die Bindung immunologisch aktiver Moleküle an einen immobilisierten Adsorptionsliganden. Vor der eigentlichen Behandlung des Plasmas ist eine Plasmaseparation (Gewinnung des Plasmas mittels eines Membranplasmaseparators („Plasmafilter“) oder durch eine Hämozentrifuge) nötig. Anschließend wird das Plasma über die eigentlichen Adsorptionssäulen geleitet, wo es zur reversiblen oder irreversiblen Bindung von Immunkomplexen oder Immunglobulinen an ihren Liganden kommt. Dies kann spezifisch eine Proteinklasse betreffen (z.B. IgG) aber auch pathogenspezifisch (z.B. β1-adrenergen Rezeptor-Antikörper). Häufige Anwendung findet ein Doppelsäulensystem. Hier wird jeweils eine Säule von Plasma überströmt, während die zweite einen Regenerationsprozess durchläuft. Nach Sättigung der Bindungskapazität werden die Säulen gewechselt. Theoretisch ist somit eine vollständige Entfernung der Zielstruktur möglich. In der Praxis zeigen sich Absenkungen des Gesamt-IgG um bis zu unter 90% des Ausgangswertes während eines Behandlungszyklus (z.B. tägliche Behandlung über 4 Tage). Diese Säulen sind in der Regel mehrmals verwendbar (Patienten bezogen).
Als Liganden wurden Phenylalann, Tryptophan, Dextransulfat, hydrophobe Aminosäuren, Protein A, C1q, polyklonale Anti-Ig-Schaf-Antikörper, und die synthetisch hergestellten Peptide GAM und Coraffin® eingesetzt. Aufgrund von Nebenwirkungen und im klinischen Alltag nicht reproduzierbaren Ergebnissen sind derzeit allerdings nur 5 Verfahren im klinischen Einsatz: 1) Das Staphylokokken-Toxin Protein-A als Ligand findet Einsatz im Immunosorba®-System (Fa Fresenius HemoCare St. Wendel) als wieder verwendbares Doppelsäulensystem und im Prosorba®-System als Einmalsäule mit Bindungskapazität für ca. 1250 – 2000 ml Plasma (Fa Fresenius HemoCare St. Wendel). Protein A entfernt die IgG-Subklassen IgG 1, IgG2 und IgG4 komplett. IgG3 und IgM wird geringer eliminiert. 2) Die Systeme Globaffin® und Coraffin® (Fa Fresenius HemoCare St. Wendel) verwenden synthetisch hergestellte Peptide. Die Bindungseigenschaften des Peptid-GAM® (Globaffin®) sind denen des Protein A sehr ähnlich. Im Gegensatz hierzu bindet Coraffin® spezifisch die β1-adrenergen Rezeptor-Antikörper. Beide Systeme sind wieder verwendbare Doppelsäulensysteme. 3) Polyklonale Anti-human-Immunglobulin Schafsantikörper finden Verwendung als Ligand im Ig-Therasorb®-System (Fa. PlasmaSelect Tererow). Auch diese Adsorber sind wieder verwendbar und eliminieren alle IgG-Subklassen, aber auch IgM und IgA. 4) Das System Immusorba® (Fa. ASAHI/Diamed Köln) arbeitet mit nicht wieder verwendbaren Säulen. Als Liganden werden eingesetzt: Tryptophan (TR-350L) und Phenylalanin (PH-350L). Das maximal zu therapierende Plasmavolumen beträgt 2000 ml. 5) Die stark negativ geladene Oberfläche des Dextransulfat-Adsorbers des Liposorber®-Systems (Fa. Kaneka, Osaka) dient primär zur Entfernung von LDL und Lp(a) aus dem Patientenplasma. Aufgrund der Adsorptionsfähigkeit für die kationischen antids-DNS-AK wird das System auch zur Behandlung des SLE eingesetzt (V.a. in Japan).

3.3. Vollblutapherese

Kann die pathogene Substanz direkt aus dem nicht vorbehandelten Blut adsorbiert werden, so spricht man von Vollblutaphereseverfahren. Hier entfallen sowohl eine vorgeschaltete Plasmaseparation wie auch der Einsatz von Substitutionslösungen. Sie stellen daher sowohl technisch anspruchslose wie auch die weniger Zeit und Personal intensiveren Behandlungsformen dar. Z. Zt. Existieren Verfahren zur LDL-Adsorption und zur Leukozytapherese (s.u.) als Vollblutverfahren.

3.4. Zytapherese

Unter Zytapherese wird die Entfernung von zellulären Bestandteilen aus dem Blut verstanden. Hierbei können unterschiedlich selektiv Leukozyten, Erythrozyten oder Thrombozyten mittels Hämozentrifugensystemen gewonnen oder mittels geeigneter Oberflächen an Durchflusssäulen eliminiert werden. In der Transfusionsmedizin wird die Zytapherese zur Herstellung von Blutprodukten und Stammzellpräparaten eingesetzt. Hierbei finden Hämozentrifugensysteme Verwendung.
Im Bereich der Autoimmunerkrankungen kommen Leukozytenfilter der Fa. ASAHI/Diamed Köln und der Fa.Otsuka Pharma Frankfurt zum Einsatz. Diese sind auf Grund von Wechselwirkungen zwischen der Säulenoberfläche und der Zellmembranen der Leukozyten in der Lage, bis zu 99% der zirkulierenden Granulozyten und Monozyten, sowie 70% der zirkulierenden Lymphozyten zu eliminieren. Da dies jedoch nur ein verschwindend geringer Protzentsatz der vorhandenen Gesamtpopulation an Leukozyten eines Patienten darstellt (< 4%), ist die Wirkung sicher nicht in der Entfernung von immunkompetenten Zellen zu sehen. Entscheidend erscheint die Veränderung funktioneller Eigenschaften, z.B. durch die veränderte Expression von Adähsionsmolekülen und Homing-Rezeptoren durch den Kontakt der Leukozyten mit der Filteroberfläche zu sein. Diese These wird auch durch die Erfahrung unterstützt, dass die reine Elimination von Leukozyten durch Zentrifugensysteme kaum therapeutische Effekte zeigt. Die Verfahren werden zur Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen und der rheumatoiden Arthtritis vor allem in Japan eingesetzt. Der Therapieeffekt liegt eher in der Einsparung von Basistherapeutika und Steroiden. Es liegt eine Vielzahl von Fallberichten und Studien an kleineren Kollektiven (v.a. im asiatischen Raum) vor, die einen therapeutischen Nutzen nahe legen. Große, kontrollierte Studien fehlen jedoch.
Verfahrenstechnisch handelt es sich um Vollblutapheresen, d.h., es wird Blut über eine meist periphere Vene entnommen, antikoaguliert, über den Filter geleitet, bis dessen Bindungskapazität (Einmalartikel) erschöpft ist,  und anschließend retransfundiert.

3.5. Extrakorporale Photopherese

Die extrakorporale Photopherese (ExP) stellt die konsequente Weiterentwicklung der in der Dermatologie schon seit Jahren verwendeten PUVA- Therapie dar. Hier macht man sich die Eigenschaften der Psoralene (v.a. 8-MOP), einer Gruppe trizyklischer Aromate, zunutze, die unter Adsorption von UV-A-Photonen der Wellenlänge 365 nm kurzzeitig aktiviert werden. In der Folge kommt es zur Bildung von „cross-links“ zwischen zwei Pyrimidinbasen der DNA kernhaltiger Zellen und den daraus resultierenden antiproliferativen Effekten (Mitosehemmung, Atoptose, Verminderung der ribosomalen Aktivität). Ein weiterer Wirkmechanismus ist die Bildung freirer Radikaler mit Schädigung der Zellmembran und Aktivierung und Inhibierung der Transkription verschiedener Zytokinen (Interleukin 1, 6, 8, 16, TNF u.a.). Der genaue Wirkmechanismus ist z. Zt. jedoch noch unverstanden. Aufgrund der guten Wirksamkeit bei cutanen T-Zell-Lymphomen und chronischer „graft versus host“-Reaktion (Gvhd) nach allogener Stamzelltransplantation besteht die berechtigte Hoffnung der Wirksamkeit auch bei anderen T-zell-vermittelten Erkrankungen, wobei der Effekt eher in der Krankheitsmodifikation mit Einsparung von Basistherapeutika und Steroiden zu sehen ist. Zur Zeit wird der Einsatz der ExP in großen Studien bei den Indikationen therapierefraktäre rheumatoide Arthritis, therapierefraktärer M.Crohn und der akuten GvHD getestet. Ergebnisse liegen jedoch noch nicht vor.
Technisch gesehen ist die ExP eine Kombination einer Leukapherese und einer PUVA- Behandlung. Nach Auftrennung des Blutes mittels einer Zentrifuge Gewinnung eines Leukozytenangereicherten Blutplasma, dem sog. „buffy coat“. Nach Zugabe von 8-MOP kontrollierte UV-A –Bestrahlung (365 nm Wellenlänge) und anschließende Reperfusion und somit Präsentation der behandelten Zellen an das unbestrahlte Immunsystem, was neben den direkten zytotoxischen Effekten auch eine Immunmodulation bewirken soll.

4. Einsatz bei verschiedenen autoimmun vermittelten Erkrankungen

4.1. Rheumatoide Arthritis (RA)

Im Bereich der RA liegt mit der Studie von Felson et al Oktober 1999 eine randomisierte, placebokontrollierte prospektive Studie vor, die somit auf hohem Evidenzniveau die Wirksamkeit der Behandlung mit Prosorba® (Immunadsorbtion an Protein A) nachweist. Unter wöchentlicher Behandlung von 1250 ml Plasma über den Zeitraum von 12 Wochen kam es zu signifikanten Verbesserungen der Krankheitsaktivität. Diese Studie wurde bereits nach der zweiten Zwischenauswertung von der beaufsichtigenden Ethikkommission wegen der hohen Signifikanz der Wirkung von Prosorba® gegenüber dem Placeboarm abgebrochen. (Evidenzklasse Ib, Härtegrad A) Aufgrund dieser Ergebnisse besteht seit März 2003 durch Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen die Kostenübernahme für die ambulante Immunadsorption mittels an Silikat gebundenem Staphylokokkenprotein-A bei der therapierefraktären (Versagen zweier konventioneller Basistherapeutika und eines „Biologicals“ oder Vorliegen von Kontraindikationen) rheumatoiden Arthritis. Die Verbreitung des Verfahrens ist dennoch nicht sehr hoch. Die mangelnde Akzeptanz mag einerseits in der mangelnden Bekanntheit des Verfahrens liegen. Eine weitere Ursache könnte in den verzögerten Wirkeintritt (ca. 10 Wochen nach Behandlungsbeginn) liegen. Da eine Response nur bei ca. 30% der Patienten zu erwarten ist, heißt dies, viele Patienten über einen längeren Zeitraum mit einem relativ aufwendigen, verglichen mit einer Medikamentengabe unkomfortablen Therapie umsonst behandelt zu haben. Es sollte hier jedoch nicht vergessen werden, dass es sich hier um schwer kranke Patienten handelt, die häufig keine weitere Therapieoption besitzen.
An weiteren Verfahren kommen neben anderen Immunadsorptiven Verfahren (s.o.) auch die Zytapherese zum Einsatz. Es liegen hier jedoch nicht mehr als Fallberichte und Studien an kleineren Kollektiven vor. Gespannt kann man auf die Veröffentlichung der Daten Behandlung der therapierefraktären RA mittels Extrakorporaler Photopherese der Fa. Therakos sein (Placebokontrolliert, randomisiert, prospektiv, doppelblind).

4.2. Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Die durch Antikörper (Anti-ds-DNS-Ak, anti-Sm-Ak, uvm.) und Immunkomplexe vermittelte Systemerkrankung erschien als die Paradeerkrankung zum Einsatz von Aphereseverfahren und wurde daher in den 70 und 80 Jahren des vergangenen Jahrhunderts mittels Plasmaaustausch (TPA) behandelt. Nachdem 1992 Lewis et al in einer prospekiven, randomisierten Scheinapherese kontrollierten Studie jedoch keinen Effekt einer Therapie mittels TPA zusätzlich zur Standardtherapie zeigen konnte, wurde dieser Weg weitgehend verlassen. Seit Einführung spezifischer Immunadsorptionsverfahren mit der Fähigkeit zur weitaus höheren Antikörperelimination wie mit der klassische TPA besteht die Hoffnung auf eine Reneseance der extrakorporalen Verfahren. Fallberichte über günstige Verläufe v.a. in Kombination mit neueren Immunsupresiva aber auch CD-20-Antikörbern (Mabthera®) liegen vor, größere Studien gibt es jedoch nicht.
Die Indikation zur Extrakorporalen Therapie besteht bei schwerem Krankheitsverlauf mit Multiorganbefall inklusive renaler Beteiligung als rapid-progressive GN und Resistenz oder bestehender Kontraindikation (z.B. Schwangerschaft) gegenüber der immunsupressiven Therapie. Die Behandlung sollte ein rasches Absinken der Doppelstrang-AK, Besserung der Organmanifestaionen und die Normalisierung des Komplementsystems (C3/C4) erreichen. (Evidenzklasse III, Härtegrad B). Zur Anwendung kommen die Verfahren der Immunadsorbtion und des TPA.

4.3. Goodpasture Syndrom

Bei der durch Autoantikörper gegen Kollaagen Typ IV der Basalmembranen in den Glomeruli und Alveolen (Anti-GBM-AK) verursachten, rasch letal verlaufender Glomerulonephritis mit Hämoptysen ist der Einsatz des Plasmaaustausches (TPA) in Kombination mit Steroiden und Cyclophosphamid mittel der Wahl. Alternativ können die Immunadsorptiven Verfahren mit gleicher Wirksamkeit eingesetzt werden. Unter effektiver Therapie kommt es zum Verschwinden des Anti-GBM-AK. (Evidenzklasse IIa, Härtegrad B)

4.4. ANCA positive Vaskulitiden

Die Behandlungsindikation wird hier über die trotz adäquater Immunsuppresion (oder bestehender Kontraindikation) progrediente Niereninsuffizienz gestellt. Histologisch imponiert die fehlende Glomerulosklerose und interstitielle Fibrose. Serologisch positiver Nachweis von ANCA. Behandlung mittels TPA oder Immunadsorption gegen Protein A oder Peptid-GAM in der Kombination mit Steroiden und Cyclophosphamid. (Evidenzklasse Ia, Härtegrad A)

4.5. Hemkörper-Hemophilie

Durch Antikörperbildung gegen Gerinnungsfaktoren (v.a. Faktor VIII und IX) hervorgerufenes Krankheitsbild mit schweren, bis hin zu lebensbedrohlichen Blutungskomplikationen. Behandlung mittels Immunadsorption oder TPA in der Kombination mit Steroiden und Cyclophosphamid. (Evidenzklasse III, Härtegrad B)

4.6. HUS/TTP

Akut auftretende, in seltenen Fällen chronifizierende, hämolytische Anämie und Thrombopenie mit thrombotischen Verschlüssen des Endstromgebietes verschiedenster Organe, Nachweis von Fragementozyten, rasch progredienter Niereninsuffizienz und Zentralvenöser Symptomatik. Ausgelöst durch verschiedenste Noxen oder idiopathisch. Behandlung der ersten Wahl ist der unselektive Plasmaaustausch gegen FFP. (Evidenzklasse Ib, Härtegrad A)

4.7. Pemphigus

Auch die durch Autoantikörper gegen Zelladhäsionsmoleküle und Kollagen verursachte, Blasen bildende Hauterkrankung kann bei Versagen der immunsupresiven Therapie mittels Immunadsorptiver Verfahren gut behandelt werden. Hier steht mit dem Titerverlauf des Autoantikörpers ein guter Verlaufsparameter zur Verfügung. Behandlungsziel ist die Ausheilung der Hautläsionen.

4.8. Neurologische Erkrankungen

Beim GBS (Guillian-Barri-Syndrom) handelt es sich um eine akute Polyradikulitis mit Demyelinisierung und häufig Nachweis von Autoantikörpern (z.B. Anti GM-1-AK). Die Ursache ist infektiös, toxisch oder immunologisch. Klinisch und pathogenetisch zeigt des CIPD (chronisch demyelinisierende Polyradikulitis) große Ähnlichkeit mit dem GBS. Die Indikation zum Einsatz Immunadsorptiver Verfahren oder des Plasmaaustausches besteht bei rasch progredienten GBS mit drohender Atemlähmung oder im Versagen der immunsupresiven Therapie und der Gabe von Immunglobulinpräparate bei GBS und CIPD. (Evidenzklasse Ib, Härtegrad A).
Weitere Antikörpervermittelte neurologische Erkrankungen mit der Indikation zur Extrakorporalen Behandlung stellen die Myasthenia gravis (meist AChR-Antikörper, selten andere antimuskuläre Antikörper) und das paraneoplastische Lambert-Eaton-Syndrom (Antikörper gegen präsynaptische Kalziumkanäle) bei drohender respiratorischer Insuffizienz dar. Hier kommen wiederum der TPA und die Immunadsorptiven Verfahren zum Einsatz.

4.9. Idiopatische dilatative Kardiomyopathie (DCM)

Die DCM ist eine der häufigsten Indikationen zur Herztransplantation. Sie ist gekennzeichnet durch die fortschreitende Abnahme der kardialen Pumpfunktion und die zunehmende Erweiterung des rechten und linken Ventrikels. Die Ursache ist letztlich unklar. Es lassen sich regelhaft Autoantikörper mit kardiodepressorischer Wirkung gegen verschiedenste kardiale Strukturen nachweisen (Myosin, ADP/ATP-Translokator, β1-Adrenorezeptor, uvm.). Unter Immunadsorptiver Behandlung (Protein A, Peptid-GAM, Anti-human IgG) an fünf aufeinander folgenden Tagen kommt es zu einer messbaren und anhaltenden Steigerung der kardialen Pumpfunktion. Echokardiograpisch äußert sich dies in einer verbesserten Ejektionsfraktion und Zunahme der systolischen Wandverdickung. Aufgrund des Abfalls auch protektiver IgG sollte Immunglobulin an die Behandlung anschließend substituiert werden. (Evidenzklasse IIb, Härtegrad A). Ob die selektive Entfernung des β1-Adrenorezeptor-Antikörpers (Coraffin®) Vorteile gegenüber dem unselektiveren Verfahren bietet lässt sich z. Zt. nicht beantworten. Aufgrund der Pathogenese mit Nachweis verschiedenster Autoantikörper ist ein Vorteil nicht zwingend anzunehmen.

4.10. Hochsensibilisierte Transplantatempfänger

Gegen HLA-Antigene hochsensibilisierte Patienten oder ein positives Crossmatch vor Transplantation zeigen ein hohes Risiko der humoralen und vaskulären Transplantatabstoßung. Hier kann vor geplanter Nierentransplantation eine Elimination des HLA-Antikörpers durchgeführt werden.
Auch die humoral vermittelten, akuten Abstoßungsreaktionen stellen die Indikation zum Einsatz der Immunadsorption oder des Plasmaaustausches dar. Ziel ist hier die Elimination des HLA-Antikörpers vor der geplanten Transplantation bzw. innerhalb von 2-3 Behandlungen im Falle der akuten Abstoßungsreaktion (Evidenzklasse IIb, Härtegrad B).

5. Diskussion und Ausblick

Extrakorporale Verfahren bei autoimmun vermittelten Erkrankungen werden häufig als letzte therapeutische Möglichkeit genutzt. So erstaunt es nicht, dass die Behandlungsergebnisse gerade bei chronifizierten, weit fortgeschrittenen Krankheitsverläufen häufig den Erwartungen hinterher hinken. Dass die Verfahren nicht häufiger zum Einsatz kommen, begründet sich sicher in der häufig schwachen Datenlage. Da Extrakorporale Verfahren dem Medizin Produkte Gesetz unterliegen, ist kein Wirksamkeitsnachweis wie im Arzneimittelrecht gefordert, um das Produkt in den Verkehr zu bringen. Die Bereitschaft zu placebokontrollierten, randomisierten, Studien ist daher gering. Dennoch haben die Verfahren nicht nur ihren festen Platz. Gerade die spezifischeren Verfahren zeichnen sich durch ein äußerst günstiges Nebenwirkungsspektrum gegenüber dem unspezifischen Plasmaaustausch, aber teilweise auch gegenüber der Standardtherapie aus. Neue Anwendungsgebiete wie die DCM und die Transplantationsmedizin, aber auch die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und die GvHD zeigen das Potential, das in der Extrakorporalen Therapie steckt. Man darf gespannt sein, welche Anwendungsgebiete noch erschlossen werden können.

Autor:
Dr. med. Stefan Kallert
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Medizinische Klinik III mit Poliklinik