Wege zur Diagnose bei systemischen Vaskulitiden

Einführung

Vaskulitiden können als eigenständiges Krankheitsbild (primäre systemisch Vaskulitis) oder als Folge einer anderen Erkrankung (sekundäre Vaskulitis) auftreten. Sekundäre Vaskulitiden können im Rahmen anderer chronisch-entzündlicher Erkrankungen, wie z.B. der Rheumatoiden Arthritis oder von Kollagenosen, einer Infektionserkrankung oder einer Tumorerkrankung entstehen, können aber auch als unerwünschte Wirkung einer medikamentösen Therapie auftreten (13). Sekundäre Vaskulitiden manifestieren sich vor allem im Bereich der Haut, systemische Verläufe sind eher selten (10). Populationsbasierte Untersuchungen zur Inzidenz und Prävalenz sekundärer Vaskulitiden liegen im Gegensatz zu den primäre systemischen Vaskulitiden nicht vor.

Aufgrund der vielfältigen und sich meist allmählich verstärkenden klinischen Symptomatik der einzelnen Krankheitsbilder wird in der klinischen Praxis die Diagnose „Vaskulitis“ häufig erst mit einiger zeitlicher Verzögerung gestellt. Die Diagnosestellung wird auch dadurch erschwert, dass Vaskulitiden per se mit einer Inzidenz von 48 - 54 pro 1 Mio. Einwohner pro Jahr zu den seltenen Erkrankungen zählen, die einzelnen Entitäten aber noch weitaus seltener auftreten (z.B. Inzidenz des Churg-Strauss-Syndroms: 1 pro 1 Mio. Einwohner (32)). Um zur Diagnose einer Vaskulitis zu gelangen, ist es daher zunächst von Bedeutung bei unklaren klinischen Symptomen überhaupt an die Diagnose einer Vaskulitis zu denken. Die Kombination aus den anamnestischen Angaben des Patienten, dem klinischen Befund, der Serologie, der bildgebenden Diagnostik und dem histologischen Befund können dann zur Diagnose „Vaskulitis“ führen. Die exakte Klassifikation und Zuordnung der Vaskulitis zu einem definierten Krankheitsbild (z.B mikroskopische Polyangiitis oder Morbus Wegener) stellt erst den letzten Schritt im diagnostischen Vorgehen dar.

Kurzgefasst: Die Kombination aus Anamnese, klinischem Befund, Serologie, bildgebender Diagnostik und Histologie führen zur Diagnose Vaskulitis.

1. Leitsymptome und klinische Befunde

Hinweisend auf eine systemische Vaskulitis sind das Bild einer chronischen (progressiven) Entzündung, die nicht auf Antibiotika anspricht und im Verlauf von Symptomen einer Organischämie (z.B akrale Nekrosen, Angina etc.) begleitet wird. In der Mehrzahl der Fälle sind unspezifische Allgemeinsymptome wie Gewichtsverlust, Nachtschweiß oder Fieber erfragbar. In der organspezifischen Anamnese müssen Leitsymptome (Tab.1) dezidiert abgefragt werden, da diese oft nur in der Vergangenheit bestanden haben (z.B rotes Auge bei Episkleritis) und vom Patienten nicht mit dem aktuellen Beschwerden in Verbindung gebracht werden. Auffällige Befunde müssen dann durch ergänzende klinische, serologische und technische Untersuchungsverfahren weiter abgeklärt werden. Hierbei hat sich ein interdisziplinäres Vorgehen unter Einbeziehung von Neurologen, HNO-Ärzten, Ophthalmologen, Nephrologen und Radiologen bewährt (9,28,29,31).

Kurzgefasst: Die Konstellation typischer Leitbefunde trägt wesentlich zur Unterscheidung der verschiedenen Krankheitsbilder bei.

Tab. 1 Leitsymptome und klinische Befunde primärer systemischer Vaskulitiden

Abkürzungen: RZA = Riesenzellarteriitis, TA = Takayasu Arteriitis, PAN = Panarteriitis nodosa, WG = Morbus Wegener, MPA = mikroskopische Polyangiitis, CSS = Churg Strauss Syndrom, CV = kryoglobulinämische Vaskulitis. HSP = Henoch-Schönlein Purpura

2. Labordiagnostik

Antineutrophile Zytoplasmatische Antikörper (ANCA)

Innerhalb der Gruppe der Kleingefäßvaskulitiden werden die Wegenersche Granulomatose, die mikroskopische Polyangiitis und das Churg-Strauss-Syndrom als die sog. ANCA-assoziierten Vaskulitiden abgegrenzt, da diese durch den Nachweis antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper (ANCA) charakterisiert sind und in ihrer klinischen Manifestation viele Gemeinsamkeiten aufweisen (15,18). ANCA mit fluoreszenzmikroskopisch zytoplasmatischer Fluoreszenz (C-ANCA) und Reaktivität gegen Proteinase 3 (PR3) im ELISA sind für den M. Wegener charakteristisch. Die Sensitivität der C-ANCA/Anti-PR3-Antikörper-Bestimmung beträgtin der Generalisationsphase des Morbus Wegener bei 95 %, in der Initialphase jedoch nur bei 50 % (12,19). Die Spezifität der anti-PR-3 Antikörpern für die Diagnose Morbus Wegener beträgt im ELISA 93 bis 99 % (7). ANCA sind auch bei über 80 % der Patienten mit aktiver mikroskopischer Polyangiitis positiv. Im Gegensatz zum Morbus Wegener sind bei Patienten mit MPA jedoch pANCA (bei 60 % der Patienten) häufiger als C-ANCA (bei 20 % der Patienten) nachweisbar. Das spezifische Zielantigen der P-ANCA bei der MPA ist die Myeloperoxidase (MPO). Die Sensitivtät des anti-MPO-ELISA für die Diagnose einer MPA liegt bei 62%, die Spezifität über 99 % (7). In gewissen Grenzen korreliert der ANCA-Titer mit der Krankheitsaktivität, so dass die ANCA-Bestimmung auch zu Verlaufsbeurteilung der Erkrankung sinnvoll ist, da z.B. Rezidive mit einem Titeranstieg einhergehen (1). Gelegentlich finden sich in der Immunfluoreszenz positive ANCA-Befunde bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Tab. 2), wobei spezfische anti-PR3 oder anti-MPO-Antikörper so gut wie nachweisbar sind (37).  Sehr selten können jedoch bakterielle Infektionen, insbesondere Endokarditiden, mit einer Vaskulitis-verdächtigen Klinik und dem Nachweis von anti-PR-3/C-ANCA (5) oder auch anti-MPO/p-ANCA (17) einhergehen, was dann eine sorgfältige klinische Differentialdiagnose erforderlich macht.

Tab. 2: Nachweis von ANCA bei entzündlichen Systemerkrankungen (modifiziert nach (37), mit freundlicher Genehmigung)