Inhaltverzeichnis:
1. Einleitung
2. Vaskulitiden grosser Gefässe (Riesenzellarteriitis, Takayasu Arteriitis)
3. ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV)
4. Immunkomplexvaskulitiden
5. Panarteriitis nodosa
6. Henoch-Schönlein Purpura
7. Zusammenfassung
8. Literatur
9. Abbildungen/Tabellen
1. Einleitung
Vaskulitiden können prinzipiell alle Gefäßprovinzen des Körpers befallen und klinisch durch Multiorganbeteiligung imponieren. Sie können sekundär bei Infektionen, Autoimmunerkrankungen sowie medikamentös induziert auftreten oder aber idiopathischer (primärer) Natur sein. Den primären, systemischen Vaskulitiden (PSV) ist eine immunreaktiv entstandene Gefäßentzündung, die typischerweise zur Zerstörung der Gefäßwand und Okklusion des Lumens mit perifokalem, entzündlichen Infiltrat führt. In Anbetracht der unvollständigen Kenntnis der Pathogenese der PSV orientiert sich die zur Zeit gebräuchlichste Einteilung der PSV an dem prädominanten Muster des Gefäßbefalls, das auch die Grundlage für die kürzlich geschaffenen Krankheitsdefinitionen [1] bildet.
Die Diagnostik basiert neben einer sorgfältigen Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung auf einer standardisierten, interdisziplinären staging Untersuchung [2, 3]. Sie dient dazu, die organbezogene Ausdehnung des vaskulitischen Befalls sowie die Aktivität der Vaskulitis zu ermitteln und die Abgrenzung zu anderen primären oder sekundären systemischen Vaskulitisentitäten zu gewährleisten. Die definitive Diagnose ergibt sich aus der Zusammenschau der klinischen Symptomatik, der laborchemischen Diagnostik und Immunserologie, der ggf. durchgeführten bildgebenden Verfahren (kranielles MRT, Thorax-CT, Angiographie) sowie der Histologie/Immunhistologie.
Die beschriebene Diagnostik dient auch als Staging-Untersuchung zur Ermittlung der Krankheitsausdehnung und -aktivität, als Grundlage für eine stadien- und aktivitätsadaptierte Therapie.
Die typische Therapie einer PSV besteht in einer Kombination aus einem Glukocorticoid (GC, meist Prednisolon) mit schnellem Wirkungseintritt und einem Zytostatikum mit verzögertem Wirkungseintritt, das eine GC-Einsparung ermöglicht. Nachdem durch den Einsatz von täglichem, oralen Cyclophosphamid (CYC) plus GC ("Fauci-Schema") erstmals Remissionsraten von > 90% bei der Wegenerschen Granulomatose (WG) erzielt werden konnten [4] wurde diese Medikation zur Standardtherapie der nekrotisierenden Vaskulitiden. Spätere Längsschnittbeobachtungen zeigten jedoch eine erhebliche Therapie-bedingte Morbidität und Mortalität [2, 5] bei fehlender Heilung der Erkrankungen. Deshalb wurde in den letzten 10 Jahren versucht, therapeutische Alternativen zu entwickeln. Die Strukturierung der Therapie in eine 3- bis maximal 12-monatige Remissionsinduktionsphase und in eine anschließende Remissionserhaltungsphase, in der CYC nach eingetretener Voll- oder Teilremission durch weniger potente aber besser langzeitverträgliche Immunsuppressiva abgelöst wird, wurde zum Prinzip. Da die Inzidenz der AAV mit etwa 20/ Million Einwohner/ Jahr relativ gering ist, ist die Validierung neuer Therapieprotokolle erst durch die europäischen, multizentrische Kooperationen möglich geworden.
Die Riesenzellarteriitis (RZA) tritt fast ausschliesslich nach dem 50. Lebensjahr auf. Histologisch ist sie durch den Nachweis von Riesenzellen im Gefässbiopsat charakterisiert. Die RZA gefällt vor allem die von der Aorta thoracalis abgehenden Gefässen, wobei die kranialen Arterien, insbesondere die Temporalarterie (Synonyme: Arteriitis temporalis, Morbus Horton) bevorzugt betroffen sind. Schläfenkopfschmerz, Kauclaudicatio, Amaurosis fugax oder eine Claudicatio einzelner Extremitäten sind typische Symptome der RZA.
Typisch für die RZA ist das ausgezeichnete Ansprechen auf GC innerhalb weniger Tage. Eine Startdosis von 40 bis 60 mg Prednisolonäquivalent führt bei über 90 % der Patienten zu einer durchgreifenden Beschwerdelinderung und einem Rückgang der serologischen Entzündungsparameter. Bei Visusstörungen sollte die Therapie unverzüglich und hochdosiert (intravenös Methylprednisolon, 250 - 1000 mg täglich über 3 Tage) begonnen werden [6], auch wenn eine A. temporalis Biopsie noch nicht durchgeführt werden konnte, zumal die typischen histologischen Veränderungen noch bis zu 7 Tage nach Beginn einer GC-Therapie nachweisbar sind.
Zur Prophylaxe einer GC-induzierten Osteoporose sollte entsprechend kürzlich publizierter Leitlinien vorgegangen werden (http://www.bergmannsheil.de/leitlinien-dvo/index.php). Nach Rückgang der klinischen Beschwerdesymptomatik und Normalisierung der serologischen Entzündungsparameter sollte die GC-Dosis um etwa 5 mg/Woche bis zur niedrigsten, effektiven Dosis reduziert werden. Rezidive unter GC-Reduktion oder auch nach Beendigung einer GC-Therapie sind mit einer Inzidenz von bis zu 80 % häufiger als früher angenommen. Aufgrunddessen sowie wegen der bekannten Nebenwirkungen infolge einer Langzeit-GC-Therapie scheint die frühzeitige Einleitung einer GC-einsparenden, immunsuppressiven Therapie wünschenswert. Eine spanische Studie zeigte, dass durch low-dose Methotrexat (MTX) im Vergleich zu Plazebo die Rezidivrate signifikant gesenkt werden kann (45 versus 84 %) und die kumulative GC-Dosis signifikant niedriger lag [7]. Eine zweite multizentrische, randomisierte, plazebo-kontrollierte Studie konnte hingegen keinen signifikanten Effekt von MTX auf die Rezidivrate und die kumulative GC-Dosis nachweisen, zeigte aber eine günstige Wirkung auf die begleitende Polymyalgie [8]. Für die Effektivtät einer MTX-Therapie bei RZA spricht, dass in beiden Studien die MTX-Dosis eher niedrig gewählt wurde und in der spanischen Studie durch Dosiserhöhung des MTX die Inzidenz weiterer Rezidive auf lediglich 6 % reduziert werden konnte [7]. In Anbetracht der hohen Rezidivrate ohne GC-einsparende Therapie und der bekannten Probleme einer Langzeitsteroidtherapie halten wir die frühzeitige Einleitung einer ausreichend dosierten MTX-Therapie (0.3 mg/kg/Woche i.v.) insbesondere dann für ratsam, wenn die Erkrankung primär schwer verläuft (z.B. Amaurosis fugax) oder wenn das Risiko für eine GC-induzierte Osteoporose anderweitig erhöht ist. Bei Kontraindikationen gegen eine MTX-Therapie (z.B. eingeschränkte Nierenfunktion) kann alternativ Azathioprin gegeben werden [9]. Kasuistisch konnte bei 3 von 4 untersuchten Patienten, die auf eine GC-Monotherapie nicht ansprachen, die Remission durch Gabe des TNF-a-Antikörpers Infliximab induziert werden [10].
Randomisierte, placebo-kontrollierte Studien zur Behandlung der Takayasu Arteriitis liegen nicht vor. Die Therapie orientiert sich daher an den Empfehlungen zur RZA (Tab. 1). In einer kleinen offenen Studie führte die zusätzliche Gabe von MTX bei 81 % der Patienten zur Remission [11]. Erfahrungen zu anderen Immunsuppressiva liegen nur kasuistisch vor.
3. ANCA-assoziierte Vaskulitiden (AAV)
AAV umfassen die (WG), die mikroskopische Polyangiitis (MPA) und das Churg-Strauss-Syndrom (CSS). Diesen Erkrankungen ist ein ähnliches klinisches Bild (Angiitis im Bereich des oberen und unteren Respirationstraktes und der Nieren in wechselndem Ausmaß) und der histologische Befund einer transmuralen, nekrotisierenden Entzündung vorwiegend der kleinen Gefäße (Arteriolen, Venolen und Kapillaren) mit fehlenden oder nur geringfügigen Immunkomplexablagerungen ("pauci-immun") gemeinsam. Zusätzlich kommt es bei der WG und dem CSS zur Bildung von nicht verkäsenden Granulomen im oberen und unteren Respirationstrakt. Serologisch besteht eine Assoziation mit Antineutrophilen-Cytoplasma-Antikörpern, ANCA, bei Fehlen von Komplementverbrauch und Hypergammaglobulinämie [12]. Dank der Therapie nach dem "Fauci-Schema" hat sich der Verlauf der AAV von akut lebensbedrohlichen Erkrankungen, mit einer Mortalität von > 80% im ersten Jahr zu chronisch rezidivierenden Erkrankungen mit einer hohen therapieassoziierten Morbidität, aber einer 10 Jahresüberlebensrate von ³ 80%, gewandelt.
1994 konstituierte sich eine interdisziplinäre, europäische Vaskulitisarbeitsgruppe (EUVAS) mit dem Ziel der Erarbeitung stadienadaptierter (Tab. 2) Therapieverfahren für AAV (insbesondere WG und MPA) anhand monozentrischer Pilotstudien und deren Validierung in europaweiten, multizentrischen, prospektiven, randomisierten und kontrollierten Studien im Vergleich zur empirischen Standardtherapie. Als Standardtherapie (Kontrollarm) wurde eine tägliche, orale CYC-Medikation mit 2 mg/kg bis zum Eintreten einer Remission nach 3 bis maximal 6 Monaten, gefolgt von einer Remissionserhaltungstherapie mit 1,5 mg/kg CYC bis Monat 12 nach Erstdiagnose (verkürztes "Fauci-Schema") festgelegt.
In der frühen Generalisationsphase von AAV ohne unmittelbar lebens- oder organbedrohliche Manifestationen und Serumkreatinin < 150 µmol/l hat sich MTX (0,3 mg/kg/Woche) zur Remissionsinduktion als der Standardtherapie nach jeweils 6-monatiger Therapie ebenbürtig erwiesen (NORAM-Studie [13]). Die Mehrzahl dieser Patienten hatte eine WG (84%). Nach ausschleichendem Beenden der Immunsuppression nach 12 Monaten und therapiefreier Nachbeobachtung für weitere 6 Monate zeigte sich eine alarmierende Rezidivrate (sek. Endpunkt) mit 69% im MTX- und 45% im CYC-Arm (p=0,017, Abb. 1), wobei die meisten Rezidive nach Absetzen der Immunsuppression auftraten. Dies bedeutet, dass diese Patienten, insbesondere nach CYC-freier Remissionsinduktion, einer längerfristigen Remissionserhaltungstherapie bedürfen, wofür möglicherweise die therapeutisch schwerer angehbaren granulomatösen Manifestationen bei der WG verantwortlich sind.
Für Patienten in der Generalisationsphase von AAV mit organfunktionsbedrohenden Manifestationen ist eine tägliche, orale CYC-Therapie weiterhin unentbehrlich. Die Frage des Nutzen/Risiko-Verhältnisses einer intermittierenden CYC-Pulstherapie bei AAV, analog zur Therapie des systemischen Lupus erythematodes, wird kontrovers diskutiert. Eine aktuelle Auswertung der zu dieser Frage bisher publizierten Studien [14] zeigt, dass sich die Resultate aus unkontrollierten und kontrollierten, randomisierten Studien nicht decken und dass die meisten Studien sehr unterschiedliche CYC-Pulsregime und Outcome-Parameter verwenden, was die Vergleichbarkeit der Studien sehr einschränkt. Wahrscheinlich hängt die Effektivität der CYC-Pulstherapie entscheidend vom Intervall der Pulsapplikation ab. Im Rahmen einer EUVAS-Studie wird gerade geprüft, ob die krankheitsfreie Zeit, d.h. die Zeit vom Eintreten der Remission bis zum Auftreten des ersten Rezidivs unter einer zunächst 2-, später 3-wöchentlichen CYC-Pulstherapie vergleichbar mit der unter einer täglichen, oralen CYC-Therapie bei geringerer Toxizität ist.
Patienten, die sich initial mit einer rapid progressiven Glomerulonephritis und schwerer Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin > 500 µmol/l) präsentieren, haben eine schlechtere Prognose für das renale und Gesamtüberleben. In der MEPEX-Studie [15] wurde geprüft, ob additiv zur Standardtherapie eine Plasmapheresetherapie (7 x 60 ml/kg in 2 Wochen) einer Methylprednisolonpulstherapie (15 mg/kg an 3 konsekutiven Tagen) in Hinblick auf das dialyseunabhängige, renale Überleben überlegen sei. Erste Ergebnisse zeigen, dass die Mortalität in dieser Patientengruppe mit etwa 25 % hoch ist, sich aber zwischen den Therapiearmen nicht unterscheidet. Die Analyse der überlebenden Patienten ergibt eine signifikant höhere Rate an dialyseunabhängigen Patienten im Plasmapherese-Arm als im Methylprednisolonpuls-Arm unter den Patienten, die bei Therapiebeginn olig-/anurisch waren.
Entsprechend der Bedeutung von B-Zellen und aa in der Pathogenese der AAV ist die Blockade dieser Protagonisten durch monoklonale Antikörper oder lösliche Rezeptorfusionsproteine ein vielversprechender, da kausalerer, Therapieansatz. Daten aus kontrollierten Studien liegen jedoch bislang nicht vor.
Der chronisch rezidivierende Verlauf der AAV erfordert die Fortführung einer langzeitverträglichen Immunsuppression zur Rezidivprävention nach Erreichen einer Remission. Nach den Resultaten aus offenen, monozentrischen Studien eignen MTX, Leflunomid, Azathioprin und Mycophenolat Mofetil zur Remissionserhaltung bei AAV (Tab. 3). Eine aktuelle, prospektive, kontrollierte, randomisierte Studie [16] prüfte, ob Azathioprin 2 mg/kg zur Remissionserhaltung bei 158 Patienten mit AAV im Generalisationsstadium ebenso effektiv ist wie Cyclophosphamid 1,5 mg/kg nach einheitlicher Remissionsinduktionstherapie mit CYC und Prednisolon. Innerhalb einer Beobachtungszeit von insgesamt 18 Monaten war die Rezidivrate in beiden Therapiearmen gleich hoch (Azathioprin 15,5%; CYC 13,7%, p = 0,65). Jedoch zeigte sich, dass die WG-Patienten ein signifikant höheres Rezidivrisiko hatten als die MPA-Patienten (p=0,03). Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer längerfristigen, remissionserhaltenden Therapie vor allem für WG-Patienten zur Rezidivprophylaxe und deckt sich mit den Beobachtungen aus der NORAM-Studie, dass eine zu frühe Beendigung der Immunsuppression mit einem hohen Rezidivrisiko einhergeht.
Es besteht bislang keine Klarheit darüber, wie lange der Nutzen einer remissionserhaltenden Therapie größer ist als die durch sie verursachte Toxizität. Derzeit können keine verbindlichen Empfehlungen über die sinnvolle Dauer einer remissionserhaltenden Therapie gegeben werden. Möglicherweise müssen WG-Patienten länger als MPA-Patienten behandelt werden. Im Rahmen einer EUVAS-Studie wird gerade das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer remissionserhaltenden Therapie mit Azathioprin und Prednisolon bis Monat 42 nach Erstdiagnose einer AAV mit dem einer frühzeitigen Beendigung der Immunsuppression (Monat 22) verglichen (REMAIN-Studie, [17]). Derzeit wird die Effizienz unterschiedlicher, CYC-freier, remissionserhaltender Therapieregime untereinander proskeptiv, randomisiert verglichen (www.vasculitis.org.uk).
Aufgrund der sehr geringen Inzidenz des Churg-Strauss-Syndroms gibt es hier keine randomisierten, kontrollierten Therapiestudien. Zur Remissionsinduktion bei lebensbedrohlichen Manifestationen, insbesondere Herzbeteiligung, ist CYC oft nicht entbehrlich, es wurde auch Interferon a zur Remissionsinduktion und -erhaltung in einzelnen Fällen erfolgreich eingesetzt [18].
4. Immunkomplexvaskulitiden
Kryoglobulinämische Vaskulitis
Kryoglobuline (bei Abkühlung präzipitierende Immunglobuline) können zur Entwicklung einer Immunkomplexvaskulitis, der sog. kryoglobulinämischen Vaskulitis (CV) führen, die vor allem kleine Gefässe betrifft [19]. Typische klinische Symptome der CV sind eine Purpura, Arthralgien/Arthritiden, Allgemeinsymptome (Schwäche, Nachtschweiss etc.), eine Schwerpunktpolyneuropathie, seltener eine Glomerulonephritis.
Bei der Hepatitis C-assoziierten CV sollte immer eine Viruselimination durch eine antivirale Therapie angestrebt werden, da eine vollständige Viruselimination in der Regel eine anhaltende Remission der Vaskulitis zur Folge hat [20]. Die Kombination aus Interferon-a und Ribavirin ist auch bezüglich der Viruselimination und der Behandlung der assoziierten Kryoglobulinämie effektiver als eine Monotherapie mit Interferon-a [20]. Da die Latenzzeit bis zum Eintritt der Wirkung einer antiviralen Therapie auf die Symptome der Vaskulitis oft recht lang ist [21] und organbedrohende Manifestationen wie eine Glomerulonephritis nur in etwa 50 % auf die Therapie ansprechen [20], sollte bei Organbedrohung (z.B. Niereninsuffizienz bei Glomerulonephritis) oder rascher Progredienz (z.B. progrediente Polyneuropathie) zunächst eine immunsuppressive Therapie mit Cyclophosphamid und GC erfolgen (Tab. 4), um nach Erreichen einer Remission eine antivirale Therapie für mindestens 18 bis 24 Monate anzuschliessen [21].
Zur Behandlung der essentiellen, nicht-HCV-assoziierten CV kommen primär Immunsuppressiva zum Einsatz, wobei bei vitaler Organbedrohung in der Regel CYC eingesetzt werden sollte. Nach Erreichen einer Remission oder bei primär weniger aggressivem Verlauf kann dann eine weniger toxische Behandlung mit MTX oder Azathioprin begonnen werden (Tab. 4).
Bei hoher Krankheitsaktivität kann sowohl bei einer antiviralen Therapie als auch bei einer immunsuppressiven Therapie mit CYC durch eine additive Plasmapheresebehandlung (2 - 4 L, 3x/Woche für 3 - 6 Wochen) der Krankheitsverlauf günstig beeinflusst werden. In zwei aktuellen offenen Studie an 15 bzw. 20 Patienten mit Kryoglobulinämie konnte durch den anti-CD20-Antikörper Rituximab ein Rückgang der serologischen Parameter (Kryoglobuline, Rheumafaktor) und eine Besserung der klinischen Symptome induziert werden, wobei auch Manifestationen der CV (Nephritis, Purpura, PNP) ansprachen [22, 23]. Erfahrungen aus dem eigenen Krankengut zeigen, dass Rituximab auch bei therapierefraktären Fällen mit schwerem Verlauf effektiv sein kann, die auf die immunsuppressive oder antivirale Standardtherapie nicht ansprechen [24].
5. Panarteriitis nodosa
Die Panarteriitis nodosa (PAN) ist eine idiopathische nekrotisierende Vaskulitis mittelgrosser Gefässe. Typische Manifestationen sind eine Livedo reticularis, eine Schwerpunktpolyneuropathie, Allgemeinsymptome (insbes. Gewichtsverlust), Myalgien und die Angina abdominalis bei Befall der Mesenterialgefässe. Der histologische Nachweis einer Vaskulitis mittelgrosser Gefässe (bei Ausschluss einer Beteiligung kleiner Gefässe) und der radiologische Nachweis von Mikroaneurysmen (z.B. in einer Mesenterialangiographie) sind diagnostisch wegweisend.
Untersuchungen der französischen Vaskulitis-Studiengruppe konnte das Vorliegen einer Nierenbeteiligung, eine gastrointestinale Beteiligung, eine kardiale Beteiligung und eine ZNS-Beteiligung als Faktoren einer ungünstigen Prognose bei einer PAN identifizieren (sogenannter Five-Factor-Score nach Guillevin). Patienten mit einer oder mehreren dieser prognostisch ungünstigen Organbeteiligungen sollten primär einer CYC-Therapie zugeführt werden. Die CYC-Bolus und -Dauerttherapie zur Behandlung der PAN sind bei guter Prognose (anhand der o.g. Indikatoren) annährend gleichwertig effektiv [25], so dass aufgrund der geringeren Toxizität [25] die CYC-Bolustherapie bevorzugt werden sollte. Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass bei Patienten mit schlechter Prognose auch eine CYC-Bolus-Therapie möglich ist, jedoch ist die Rezidivrate nach Applikation von 12 CYC-Boli geringer als nach Gabe von 6 CYC-Boli [26]. Eine Plasmapheresebehandlung zusätzlich zu einer CYC-Bolustherapie oder einer GC-Monotherapie bringt keine Vorteile hinsichtlich Ansprechens oder Überlebens. Eigene Beobachtungen zeigen, dass bei weniger aggressiven Verläufen mit günstigerer Prognose und zur Remissionserhaltung MTX oder Azathioprin ähnlich effektiv sind wie bei anderen Vaskulitiden (Tab. 5). Kontrollierte Studien hierzu und zur Notwendigkeit oder Effektivität einer remissionserhaltenden Therapie bei PAN liegen jedoch nicht vor.
Ähnlich wie bei der HCV-assoziierten sollte bei einer sekundären, Virus-assoziierten PAN (Hepatitis B, seltener Hepatitis C) primär eine antivirale Therapie erfolgen, sofern keine schweren oder prognostisch ungünstigen Krankheitsmanifestationen vorliegen (Tab. 4).
6. Henoch-Schönlein Purpura
Die Henoch-Schönlein Purpura (HSP) ist die häufigste Vaskulitis im Kindesalter, kann sich aber auch im Erwachsenenalter manifestieren. Neben der palpablen Purpura ist die HSP klinisch durch gastrointestinale Manifestationen, Arthritiden und eine Nierenbeteiligung charakterisiert.
Eine remissionsinduzierende Therapie mit CYC (2mg /kg/d für 12 Wochen + GC) zeigte bei 12 Kindern einen guten Effekt auf eine Glomerulonephritis im Rahmen der HSP [27]. Ähnlich günstige Ergebnisse sind für Azathioprin und GC berichtet worden. Ohne medikamentöse Immunsuppression konnte durch Anwendung der Plasmapherese (3x / Woche für 2 Wochen) eine Verbesserung der Nierenfunktion, eine Rückgang der Proteinurie und eine Besserung von abdominellen Beschwerden und Purpura dokumentiert werden [28]. Da die HSP im Vergleich zu anderen primären, systemischen Vaskulitiden nur sehr selten zur Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz führt, kann der Stellenwert einer aggressiven Immunsuppression im Vergleich zu einer Steroidmonotherapie bei der prognostisch eher günstigen HSP derzeit nicht evidenzbasiert belegt werden kann (Tab. 6).
7. Zusammenfassung
Die Therapie primärer systemischer Vaskulitiden richtet sich nach Vaskulitisentität, Krankheitsstadium und -aktivität. Grossgefässvaskulitiden werden primär mit einer Steroidmonotherapie behandelt, Methotrexat oder Azathioprin können zur Steroideinsparung addiert werden. Bei AAV wird eine remissionsinduzierende Therapie über 3-6 Monate mit CYC plus GC durchgeführt, in der frühen Generalisationsphase kann MTX eingesetzt werden. In der remissionserhaltenden Therapie hat CYC keinen Stellenwert mehr. Die Remissionsinduktion der PAN erfolgt mit einer CYC-Pulstherapie, wobei sich deren Dauer an prognostischen Krankheitscharakteristika orientiert. Bei den Immunkomplexvaskulitiden wird CYC nur zur Remissionsinduktion bei organ- oder lebensbedrohlichen Manifestationen angewandt, ggf. ergänzt durch Plasmapheresen und anti-CD 20 Antikörper. Bei Virus-assoziierten Vaskulitiden ist die Viruselimination vorrangig, wenn keine unmittelbar bedrohlichen Manifestationen vorliegen.
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| 1. Kaplan-Meier-Analyse des kumulativen Überlebens bis zum 1. Rezidiv im MTX- und CYC-Arm in der NORAM-Studie |
 |
Tabelle 1: Therapie der Riesenzellarteriitis
| Verlauf |
| Initialtherapie |
GC: 40 - 60 mg p.o., Reduktion um 5 mg /Woche, Erhaltungsdosis : £ 7.5 mg/d* für mindestens 1 Jahr
additiv zur Steroideinsparung:
MTX 0.3 mg/kg KG 1x/Woche i.v.
alternativ:
AZA 2 mg/kg KG/d p.o. |
| Amaurosis fugax |
additiv Methylprednisolon 250 - 1000 mg/d für 3 Tage i.v., |
| Therapierefraktär |
Infliximab 3mg/kg i.v. in Woche 0, 2 und 6
alternativ
CYC: 2mg/kg KG/d p.o. |
*Prednisolonäquivalent
Tabelle 2: Abgrenzung von Stadien der AAV nach Krankheitsausdehnung und -aktivität nach Rasmussen et al. [29]
| Krankheitsstadien |
Vaskulitisentität |
Organbeteiligung |
B-Symptomatik |
ANCA-Nachweis |
| Initialphase("lokalisiert") |
WG |
obere und untere Luftwege |
- |
+/- |
| IFrüh generalisiert |
WG, MPA |
alle, wenn nicht lebens- oder organbedrohlich, Krea < 150 µmol/l |
+ |
+ |
| generalisiert |
WG, MPA |
alle, Krea < 500 µmol/l |
+ |
+ |
| Rapid progressive GN |
WG, MPA |
Krea > 500 µmol/l,Oligurie |
+ |
+ |
| refraktär |
WG, MPA |
Krankheitsprogreß trotz CYC und Prednisolon |
+ |
+/- |
Tabelle 3: Übersicht über Therapieverfahren zur Behandlung der AAV eingeteilt nach Therapiezielen. Spalte 4 gibt die Studien, auf die sich die Therapieempfehlungen gründen an. n = Anzahl der behandelten Patienten.
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Tabelle 4: Therapie der Kryolobulinämischen Vaskulitis (CV)
| Verlauf |
HCV-assoziierte CV |
Essentielle CV |
| Lebens- oder Organbedrohlich oder progredient |
CYC: 2mg/kg KG/d p.o. über 3 bis 6 Monate
+ GC: 1mg/kg KG p.o., Reduktion im Verlauf auf £ 7.5 mg* |
| Stabile Teilremission oder langsam progredient |
IFN-alpha: 3-10x106I.E. 3-6 x/Wo. s.c.
+ Ribavirin: 1000-1200 mg/d p.o.
+ GC: £ 7.5 mg/d* |
MTX: 0.3 mg/kg KG i.v./Woche über mindestens1 Jahr
alternativ:
AZA 2 mg/kg KG/d p.o.
+ GC: £ 7.5 mg/d* |
| Therapierefraktär |
Rituximab (375mg/m2 KÖF) über 4 Zyklen im einwöchigem Abstand
oder
Plasmapherese (2 - 4 L, 3x/Woche) für 3 - 6 Wochen |
*Prednisolonäquivalent
Tabelle 5: Therapie der Panarteriitis nodosa
| Verlauf |
PAN |
HBV-assoziierte PAN |
| Lebens- oder Organbedrohlich oder progredient |
CYC: monatlich 600 mg/qm KÖF über 1 Jahr
+ GC: 1mg/kg KG p.o., Reduktion im Verlauf auf £ 7.5 mg* |
| Stabile Teilremission oder langsam progredient |
MTX: 0.3 mg/kg KG i.v./Woche über mindestens1 Jahr
alternativ:
AZA 2 mg/kg KG/d p.o.jeweils + GC: £ 7.5 mg/d* |
IFN-alpha: 3-10x106I.E. 3-6 x/Wo. s.c.
+ Lamivudine: 100 mg/d p.o.
ggf.
+ GC: £ 7.5 mg/d* |
| Therapierefraktär |
CYC: 2mg/kg KG/d p.o.
+ GC: 1mg/kg KG p.o., Reduktion im Verlauf auf £ 7.5 mg* |
CYC: 2mg/kg KG/d p.o.
+ GC: 1mg/kg KG p.o., Reduktion im Verlauf auf £ 7.5 mg*
und/oder
Plasmapherese (2 - 4 L, 3x/Woche) für 3 - 6 Wochen |
*Prednisolonäquivalent
Tabelle 6: Therapie der Henoch-Schönlein Purpura
| Verlauf |
| Glomerulonephritis |
Methylprednisolon 250 mg/d für 3 Tage i.v., dann GC oral ausschleichend für 3 Monate
alternativ (bei schwerem Verlauf)
CYC: 2mg/kg KG/d p.o. für 3 Monate
+ GC: 1mg/kg KG p.o., Reduktion im Verlauf auf £ 7.5 mg*
alternativ:
AZA 2 mg/kg KG/d p.o.
jeweils + GC: £ 7.5 mg/d* |
| Purpura, Arthritis |
GC £ 7.5 mg*
und/oder
Dapson 100 - 150 mg/Tag |
Therapierefraktär
oder
Lebensbedrohlich
oder
Organbedrohlich |
CYC: 2mg/kg KG/d p.o.
+ GC: 1mg/kg KG p.o., Reduktion im Verlauf auf £ 7.5 mg*
alternativ:
AZA 2 mg/kg KG/d p.o.
jeweils + GC: £ 7.5 mg/d*
alternativ:
Plasmapherese (2 - 4 L, 3x/Woche) für 3 - 6 Wochen |
*Prednisolonäquivalent
|
)
