Thema des Monats: Dezember/Januar

An dieser Stelle wird jeden Monat ein aktuelles Thema aus dem Bereich der Rheumatologie von einem der sechs hier vetretenen Kompetenzzentren Rheuma für Patienten und Betroffene allgemeinverständlich erörtert. Es soll allgemeine Informationen zu einer bestimmten Krankheit enthalten, Verhaltenstips und evtl. typische Krankheitsverläufe und ggf. Heilungschancen.

Schuppenflechtenarthritis

Inhalt:

1. Was ist eine Schuppenflechtenarthritis?

Die Schuppenflechtenarthritis (Fachbegriff: Arthritis psoriatica, abgekürzt: PsA) ist eine entzündliche Erkrankung der Gelenke an Händen und Füßen und/oder der Wirbelsäule. Sie tritt typischerweise begleitend zu einer Schuppenflechte (Psoriasis) der Haut oder der Nägel auf (Abbildung 1 und 2) - manchmal geht sie auch der Hauterkrankung voraus. 5 bis 15 % aller Patienten mit einer Schuppenflechte entwickeln diese Arthritis, insgesamt leiden 0.1-0.2 % der Gesamtbevölkerung daran. Typisch sind die entzündliche Schwellung einzelner Finger- oder Zehen(end)gelenke oder eines ganzen Fingers bzw. einer Zehe im Strahl. Im Röntgenbild zeigen sich an den betroffenen Gelenken Knochenzerstörungen und -wucherungen nebeneinander (Abbildung 3 und 4). An der Wirbelsäule kommt es zu entzündlichen und schmerzhaften Veränderungen der Wirbelkörper und ihrer Gelenke, im Röntgenbild findet man Bandscheibenverknöcherungen (Abbildung 5) und Verknöcherungen neben der Wirbelsäule. Der Verlauf ist sehr unterschiedlich, bei manchen Patienten sind nur die Finger/Zehen betroffen, bei anderen nur die Wirbelsäule, und es gibt auch Mischformen.

Eine international verbindliche Klassifikation der Schuppenflechtenarthritis existiert derzeit nicht. Die klassische Unterteilung nach Moll und Wright unterscheidet 5 Erscheinungsformen:

• distale Fingergelenksarthritis (betrifft nur die Fingergelenke)
• Arthritis mutilans mit Sakroiliitis (stark zerstörerische Gelenkentzündung mit gleichzeitigem Befall der Lendenwirbelsäule)
• symmetrische Polyarthritis (die kleinen Gelenke an Händen/Füßen sind symmetrisch befallen)
• asymmetrische Oligoarthritis (nur einzelne Gelenke befallen) und
• ankylosierende Spondylitis mit/ohne periphere Arthritis (verknöchernde Wirbelsäulenentzündung mit/ohne Befall weiterer Gelenke).

2. Wie entsteht eine Schuppenflechtenarthritis?

Die Ursache der Erkrankung ist unklar. Möglicherweise lösen Krankheitserreger wie bestimmte Bakterien oder Viren eine fehlerhafte Immunreaktion aus, bei der es zum Angriff auf körpereigenes Gewebe kommt. Dafür spricht das auffallend ähnliche Beschwerdebild anderer Gelenkentzündungen, die durch diese Erreger hervorgerufen werden. Außerdem wurden in der Gelenkflüssigkeit von Patienten mit Schuppenflechtenarthritis gerade solche Immunzellen gefunden, die bei der Erregerabwehr eine wichtige Rolle spielen.
Unbestritten gibt es aber auch eine genetische Grundlage der Erkrankung. Bestimmte Genveränderungen, die zu veränderten Oberflächeneigenschaften von Abwehrzellen führen, sind bei den Betroffenen gehäuft zu finden. Bei Patienten mit Wirbelsäulenbefall findet man z. B. gehäuft das ererbte Merkmal HLA-B27 auf weißen Blutzellen, das auch bei Patienten mit Wirbelsäulenentzündung im Rahmen eines Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans) vorkommt.

Inzwischen sind mehrere Genorte identifiziert, die eine erhöhte Anfälligkeit für eine Schuppenflechtenarthritis anzeigen. Die so charakterisierten Regionen auf den Chromosomen 3, 4, 5, 15, und 17 sind jedoch noch von beträchtlicher Größe so daß z.Zt. noch unklar ist, welche der dort lokalisierten Gene zur Entstehung der Gelenkentzündung beitragen. Neue Befunde sprechen dafür, dass insbesondere Gene gestört sind, die für wichtige immunologische Botenstoffe wie Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-a) kodieren. In Erlangen wird z.Zt. in einer Kooperation zwischen der Medizinischen Klinik III und dem Institut für Humangenetik die genetische Veranlagung zur Schuppenflechtenarthritis sehr intensiv untersucht.

3. Wie erkennt man eine Schuppenflechtenarthritis?

• Eigen- und/oder Familiengeschichte einer Schuppenflechte
• Typische Symptome am Bewegungsapparat:
  • Schmerz und Schwellung an Finger- und Zehenendgelenken
  • Schmerz und Schwellung aller drei Gelenke eines Fingers oder einer Zehe im Strahl
  • Mono- oder asymetrsiche Oligoarthritis
  • Nur ein Gelenk befallen oder asymmetrischer Gelenkbefall
  • Nächtlicher (frühmorgendlicher) "tiefsitzender" Kreuzschmerz
• Charakteristische Zeichen außerhalb der Gelenke:
  • Hautbefall der Schuppenflechte:
    1. 1. Psoriasis vulgaris (Befall der Streckseiten) (Abbildung 1)
    2. Psoriasis inversa (bevorzugter Befall der Beugeseiten)
    3. Psoriasis pustolosa palmoplantaris (Befall der Handinnenflächen und Fußsohlen, Abbildung 6)
    4. Generalisierte Erytrodermie (Hautrötung)
    5. Nicht selten: nur geringer Hautbefall (Nabel, Pofalte, hinter dem Ohr), (Abbildung 7, 8 und 9)
    6. Nagelpsoriasis (80% bei PsA). Querfurchen, weiße Nagelflecken, Tüpfelungen, Krümelnägel, Auflösung der Nägel (Abbildung 2)
  • Beschwerden der Sehnenansatzstellen (Calcaneus, Patella, Trochanter major, Clavicula)
  • Sehnenscheiden- und Schleimbeutelentzündungen
  • Entzündungen im Bereich von Knorpelverbindungen (z. B. am Brustbein oder Schambein)
  • Augenentzündungen: Regenbogenhautentzündung, Bindehautentzündung
  • Organbeteiligung (selten): Aortenklappenbefall, Muskelentzündung

4. Diagnostik der Schuppenflechtenarthritis

• Laborwerte: keine spezifischen Parameter
  • BSG (CRP) Erhöhung (nicht verläßlich)
  • Harnsäure häufig erhöht (psoriasisassoziiert)
  • Rheumafaktoren: negativ
  • HLA-B27: bei axialem Befall gehäuft nachweisbar, jedoch seltener als bei ankylosierender Spondylitis
  • Beschriebene weitere HLA-Assoziationen ohne diagnostische Wertigkeit: HLA-B13, -B17, -B38, -B39, -DR4, -DR7
• Röntgendiagnostik:
  Periphere Gelenke (Abbildung 4)
  • Asymetrische Veränderungen
  • Zeichen der Knochenauflösung bzw. der knöchernen Versteifung von Gelenken
  • Wucherungen an den Mittelhand-, Mittelfuß-, Finger- und Zehenknochen und der Nagelplatte
  • Verknöcherungen
  • Fehlender gelenknaher Knochenschwund
  • Ausgekugelte Gelenke, z. T. grotesk verformt
  • Entzündete Sehnenansatzstellen an den großen Gelenken
  Wirbelsäule (Abbildung 5)
  • Entzündung im Lendenbereich (häufiger auch einseitig)
  • Wirbelkörperentzündung
  • Bandscheibenverknöcherungen
  • Verknöcherungen neben der Wirbelsäule
  • Übermäßige Knochenbildung an der Vorderseite der Wirbelkörper (insbesondere bei schwerem Halswirbelsäulen-Befall)

5. Diagnosestellung der Schuppenflechtenarthritis

Die Diagnosestellung erfolgt klinisch aufgrund des Nachweises einer Schuppenflechte in einer ihrer Varianten in Verbindung mit der Feststellung eines entzündlichen Gelenk- und Wirbelsäulenbefalls. Die Diagnosewahrscheinlichkeit steigt mit dem Vorliegen eines charakteristischen Gelenkbefallmusters und/oder typischen Röntgenveränderungen. Bei fehlender Hautbeteiligung (auch in versteckten Arealen oder an den Nägeln) kann eine positive Familiengeschichte für die Schuppenflechte wegweisend sein und in der Zusammenschau mit dem Befallsmuster und typischen Röntgenbefunden die Einordnung ermöglichen. Eine Schuppenflechtenarthritis ohne Schuppenflechte der Haut (ca. 6% der Verlaufsformen) ist im Einzelfall jedoch immer kritisch gegen andere Diagnosen abzuwägen.

6. Konventionelle Therapie der Schuppenflechtenarthritis

Die medikamentöse Behandlung orientiert sich an den Grundsätzen, die auch für andere entzündlich rheumatische Erkrankungen gelten. Die Therapie muss an die individuell sehr variablen Verläufe angepasst werden. Zu berücksichtigen ist, dass bestimmte antirheumatisch wirksame Pharmaka die Hautsymptomatik verschlechtern können. Deshalb ist eine abgestimmte interdisziplinäre Betreuung durch einen Rheumatologen und einen Dermatologen wünschenswert.

Zur Linderung der Beschwerden kommen nichtsteroidale Antirheumatika zum Einsatz, deren Risiko zur Auslösung oder Verschlechterung von Hauterscheinungen als gering eingeschätzt werden kann.

Bei fortschreitenden Verläufen sind lang wirkende Medikamente im Sinne einer krankheitsmodifizierenden Therapie (sog. Basistherapie) indiziert, wobei in den letzten Jahren die Substanzen Methotrexat und Sulfasalazin in den Vordergrund getreten sind. Ciclosporin kann bei Nichtansprechen einer Schuppenflechtenarthritis erwogen werden. Es führt in Anfangsdosierungen zwischen 2,5 - 5 mg/kg/die zu einer raschen Besserung der Hautsymptomatik und einer Abschwächung des Gelenkbefalls. Für Azathioprin sind ebenfalls Wirksamkeiten in der Therapie der Schuppenflechtenarthritis beschrieben, jedoch ist die Datenlage dazu relativ spärlich. Antimalariamittel sollten nur äußerst zurückhaltend eingesetzt werden, da schwere Hautreaktionen beschrieben wurden. Für die Goldtherapie ist insbesondere bei Befall mehrerer Gelenke ein therapeutisches Ansprechen beobachtet worden, jedoch ist der Stellenwert der Goldsalze in der Rheumatherapie allgemein rückläufig und es wurden als seltene Komplikation schwere Hauptkomplikationen beschrieben. Klassische Mittel gegen Schuppenflechte wie Retinoide und Furmarate sollten nur unter dermatologischer Indikation und Überwachung zum Einsatz kommen. Systemisch verabreichte Glukokortikoide ("Kortison") können zwar die Hautsymptomatik bessern, jedoch um den Preis eines nach Dosisreduktion bzw. Absetzen heftigen Rückfalls, so dass die Indikation kritisch gestellt werden sollte. Bei rasch fortschreitenden Verläufen stellen sie jedoch als Soforthilfe und als Überbrückung bis zur Wirkung von Basistherapeutika eine wertvolle Säule der Therapie dar. Kortisonspritzen ins Gelenk sind bei steriler Anwendung und Einhaltung mehrmonatiger Intervalle zwischen zwei Injektionen ein wirksames und nebenwirkungsarmes Therapieverfahren. Nichtmedikamentöse Therapieformen, in erster Linie eine intensive Bewegungsbehandlung, aber auch Anwendungen lokaler Wärme und Kälte, die Ultraschall-, Elektro- und Balneo- sowie die Ergotherapie müssen individuell zu einem komplexen Programm zusammengestellt werden.

7. Neue Ansätze zur Therapie der Schuppenflechtenarthritis

Die Behandlungserfolge bei der rheumatoiden Arthritis und dem Morbus Bechterew mit neuen Substanzen, deren Wirkprinzip auf der Blockade bestimmter Botenstoffe (TNF-a) beruht, haben auch Anwendungsstudien bei Schuppenflechtenarthritis motiviert. Erste Studien zeigen eine Wirksamkeit des TNF-a Antagonisten Etanercept sowohl auf die Hautmanifestation als auch die Gelenksymptomatik. In Erlangen konnte darüberhinaus für den TNF-a blockierenden Antikörper Infliximab eine hervorragende therapeutische Wirksamkeit auch bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf konventionelle Behandlungsversuche gezeigt werden. Die beiden erwähnten TNF-a Antagonisten sind derzeit allerdings noch nicht für die Indikation Schuppenflechtenarthritis zugelassen. Aktuell laufen jedoch große internationale multizentrische Studien mit dem Ziel, die für die Indikationserweiterung von den Zulassungsbehörden geforderten strengen Kriterien des Wirksamkeitsnachweises zu erfüllen. Somit besteht die berechtigte Hoffnung, für Patienten mit einer auf konventionelle Therapieformen schlecht ansprechenden Schuppenflechtenarthritis bald auch in der täglichen Praxis neue, wirksame Alternativen zur Verfügung zu haben.

8. Abbildungslegenden:

Abb.1:

Abb.2:

Abb.3:

Abb.4:

Abb.5:

Röntgenbefund bei Wirbelsäulenbefall: Bandscheibenverknöcherung

Abb.6:

Abb.7:

Abb.8:

Abb.9: