An dieser Stelle wird jeden Monat ein aktuelles Thema aus dem Bereich der Rheumatologie von einem der sechs hier vetretenen Kompetenzzentren Rheuma für Patienten und Betroffene allgemeinverständlich erörtert. Es soll allgemeine Informationen zu einer bestimmten Krankheit enthalten, Verhaltenstips und evtl. typische Krankheitsverläufe und ggf. Heilungschancen.

Inhalt:

Definition:

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine entzündliche Systemerkrankung des Bindegewebes, die vorwiegend die Gelenke betrifft (Arthritis = Gelenkentzündung) und in der Regel zur Gelenkzerstörung führt. Die Krankheit kann sich aber auch außerhalb der Gelenke zeigen, insbesondere bei Patienten mit Nachweis so genannter Rheumafaktoren im Blut. So sind manchmal derbe, bindegewebliche Knoten (sog. Rheumaknoten) an den Streckseiten der Arme und Beine, insbesondere an den Unterarmen, zu finden. Eine begleitende Entzündung der Blutgefäße kann in seltenen Fällen zu einer Entzündung des Lungenfells oder des Herzbeutels führen. Auch Hautausschläge, Lungenbefall und Herzbeutelentzündung sind möglich. Eine Augenbeteiligung zeigt sich entweder als Lederhautentzündung oder als trockene Bindehautentzündung (sekundäres Sjögren-Syndrom, s. u.).

Häufigkeit:

Mit einer Häufigkeit von 1% der Bevölkerung ist die RA die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung. Sie tritt weltweit auf. Frauen sind dreifach häufiger betroffen. Der Erkrankungsbeginn ist in jedem Lebensalter möglich, liegt meist zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr.

Genetischer Hintergrund:

Die RA ist keine Erbkrankheit, es gibt jedoch eine genetisch bedingte Veranlagung für die Erkrankung. Damit sich die Krankheit entwickelt, müssen jedoch weitere, bislang unbekannte Faktoren hinzukommen. Der genetische Hintergrund scheint jedoch von Bedeutung zu sein. Es wird außerdem eine lokal gestörte Regulation des programmierten Zelltods (Apoptose) diskutiert.

Verlauf:

Die RA verläuft meist chronisch-fortschreitend, z. T. in Schüben mit individuell sehr unterschiedlichem Verlauf. Nur selten kommt es zu einer vollständigen Ausheilung, doch zeigen 85-90 % der Kranken milde bis mittelschwere Verläufe. Aggressive Verlaufsformen mit raschem Eintritt einer Invalidität beobachtet man bei 10-15 % der Kranken. Diese Patienten weisen dauerhaft hohe Entzündungszeichen und hohe Konzentrationen von Rheumafaktoren im Blut auf, sie haben oft Rheumaknoten und zeigen ein bestimmtes Oberflächenmerkmal auf ihren weißen Blutkörperchen (sog. HLA-DR 4- Merkmal). Die Lebenserwartung kann bei RA-Patienten in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung eingeschränkt sein, allerdings zeigt sich seit Einführung der so genannten Basistherapeutika ein Trend hin zu milderen Verläufen. Das Risiko, eine bestimmte Art von Lymphdrüsenkrebs oder eine Herzkreislauferkrankung zu entwickeln, ist im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöht. Dagegen sind Erkrankungen an Dickdarmkrebs deutlich seltener als in der Normalbevölkerung. Die Ursache dafür liegt möglicherweise im Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), die hier einen gewissen Schutz zu bieten scheinen. Auf der anderen Seite sind etwa 10% der Todesfälle bei RA durch Medikamenten-Nebenwirkungen (Magen-Darm-Blutungen, Infektionen) bedingt.

Ursachen:

1. Frühe RA

• Vorzeichen: Abgeschlagenheit, leichtes Fieber, Schwitzen der Handinnenflächen, Morgensteifigkeit der Finger und Hände, Gewichtsabnahme
• Symmetrische Entzündung mehrerer Fingergrund-, Fingermittel- und Handgelenke
• Ausbreitung des Gelenkbefalls, charakteristischerweise unter Aussparung der Fingerendgelenke (wichtig für die Abgrenzung gegenüber anderen Gelenkerkrankungen)

2. Fortgeschrittene Krankheitsstadien

• Gelenkergüsse, Schleimbeutelentzündungen, Sehnenscheidenentzündungen
• Karpaltunnel- oder andere Engpass-Syndrome, Zystenbildung im Gelenk (z. B. Bakerzyste)
• Zerstörung des Gelenkknorpels (als Gelenkspaltverschmälerung im Röntgenbild zu sehen)
• Zerstörung von Knochen, die an den Ansatzstellen der Gelenkkapsel beginnt (als Risse und Aussparungen im Röntgenbild zu sehen)
• Bindegewebige und knöcherne Gelenkbrücken, die häufig zu irreversiblen Gelenkverformungen führen und Funktionseinschränkungen bis hin zur Invalidität des Patienten verursachen

Bei langjährigem Verlauf tritt bei bis zu 40% der Patienten eine Beteiligung der Halswirbelsäule auf. Hierbei kann es zu einer Quetschung des Rückenmarks und im schlimmsten Fall zu einer Querschnittslähmung kommen (deshalb bei langjähriger RA und Nackenschmerz, Schwindel, Übelkeit oder Missempfindungen wie Kribbeln oder Gefühlstörungen in den Armen oder Händen den Arzt aufsuchen!). Rheumaknoten sind Ausdruck eines Befalls außerhalb der Gelenke und treten typischerweise an den Streckseiten von Armen (seltener Beinen) auf. In seltenen Fällen sind Rheumaknoten auch in der Lunge nachweisbar. Abgesehen davon ist ein Befall von Organen in der Regel durch Gefäßentzündungen bedingt, tritt aber nur bei 2-5% der Patienten auf.

Sonderformen der RA:

Juvenile rheumatoide Arthritis

Rheuma im Kindesalter

Rheumatoide Arthritis mit sekundärem Sjögren Syndrom

Etwa 20-30% der Patienten mit rheumatoider Arthritis entwickeln diese spezielle Zusatzerkrankung mit Trockenheit der Mundhöhle und der Augen

Felty-Syndrom

Spezialform der RA mit positivem Rheumafaktor und Nachweis bestimmter Antikörper gegen Zellkernbestandteile im Blut, Rheumaknoten, Milzschwellung und Mangel an weißen Blutzellen. Meist Organbefall und aggressiver Verlauf.

Still-Syndrom

Entzündung zahlreicher Gelenke mit ausgeprägten Begleitsymptomen: Schwere Fieberschübe, Hautausschläge, Lymphknotenschwellung, Vermehrung der weißen Blutzellen, Leber- und Milzschwellung, Entzündungen innerer Häute. Vorwiegend eine Erkrankung des Kindes- und Jugendalters. Sehr selten im Erwachsenenalter. Stark erhöhte Entzündungszeichen. Rheumafaktor und Antikörper gegen Zellkernbestandteile nicht nachweisbar.

Alters-RA ("late onset rheumatid arthritis" - LORA)

Nach dem 60. Lebensjahr auftretende RA mit etwas anderer Symptomatik. Häufig nur ein oder wenige große Gelenke betroffen, oft Allgemeinsymptome wie Fieber, Leistungsknick, Gewichtsverlust, Muskelschwund, stark erhöhte Entzündungszeichen.

Pfropf-RA

RA, die sich auf eine Polyarthrose (Verschleißerkrankung der kleinen Fingergelenke) "aufpfropft". Nach bereits seit längerer Zeit bestehenden Gelenkschmerzen entwickelt sich eine allgemeine Gelenkentzündung (Schwellungen, Morgensteifigkeit von > 30 Minuten) mit Erhöhung der Entzündungswerte im Blut.

Caplan-Syndrom

RA bei Silikose (Berufskrankheit!) mit Bildung von Knoten in der Lunge. Heute sehr selten.

Überlappungssyndrome mit anderen rheumatologischen Erkrankungen

Bei einigen Patienten tritt die Gelenkentzündung in Kombination mit Autoimmunphänomenen wie bei einer Kollagenose, einem Sjögren-Syndrom oder einem systemischen Lupus erythematodes auf.

RS3PE-Syndrom

(remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema) 1985 erstmals beschriebene Sonderform der RA mit plötzlichem Beginn, Schwellung der Handrücken, Entzündung der Handgelenke und der Fingersehnen. Kein Nachweis von Rheumafaktoren, keine Zerstörungen. In der Regel gutes Ansprechen auf Medikamente. Ausheilung innerhalb eines Jahres.

Diagnostik:

Die Diagnose wird erster Linie anhand der Beschwerden und Untersuchungsbefunde gestellt. Labor- und Röntgenuntersuchungen werden ergänzend sowie zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und des Verlaufs herangezogen. Da es keine spezifischen diagnostischen Kriterien zur Definition des Krankheitsbildes rheumatoide Arthritis gibt, wurde vom American College of Rheumatology ein Katalog von Kriterien entwickelt, anhand derer die Klassifikation einer rheumatoiden Arthritis durchgeführt wird.

Tabelle : Klassifikationskriterien der RA (ACR, 1987)

1.	Morgensteifigkeit (mind. 1 h Dauer) > 6 Wochen
2.	Arthritis in 3 oder mehr Gelenkregionen > 6 Wochen
3.	Arthritis an Hand- oder Fingergelenken > 6 Wochen
4.	Symmetrische Arthritis > 6 Wochen
5.	Rheumaknoten
6.	Positiver Rheumafaktor
7.	Charakteristische Veränderungen im Röntgenbild

Zur Klassifikation müssen 4 der 7 Kriterien erfüllt sein.

Laboruntersuchungen:

Laborbefunde erlauben allein nicht die Diagnose einer RA, weder im Früh- noch im Spätstadium. Sie sind trotzdem erforderlich, um zwischen entzündlichen und nichtentzündlichen Prozessen zu unterscheiden, um die Aktivität der Erkrankung zu beurteilen und um den Verlauf der Erkrankung und den Effekt von Therapien einzuschätzen. Die Beurteilung der Laboruntersuchungen muß stets in Zusammenhang mit dem aktuellen Beschwerdebild erfolgen.

Rheumafaktoren:
Bislang gibt es keinen Test, der allein die Diagnose einer RA erlaubt. Das gilt trotz ihres Namens auch für die so genannten "Rheumafaktoren" im Blut, das sind Antikörper gegen körpereigene Abwehrstoffe. Solche Rheumafaktoren lassen sich zwar bei etwa 70-80% der Patienten mit RA nachweisen, treten aber auch bei anderen Erkrankungen und bei ca. 5% der Normalbevölkerung auf. Andererseits schließt das Fehlen von Rheumafaktoren eine RA nicht aus: Ca. 20- 30 % der Patienten mit RA haben keine Rheumafaktoren im Blut, man spricht dann von einer "seronegativen RA". Auch sind Rheumafaktoren in den ersten 6 Monaten der Erkrankung nur bei etwa 50-60% nachweisbar.

Gelenkpunktat:
Die Analyse von Gewebeproben und/oder Flüssigkeit aus dem Gelenk dient vor allem der Abgrenzung von Gelenkentzündungen anderer Ursache. Gelegentlich sind darin Rheumafaktoren nachweisbar, bevor sie im Blut zu finden sind. Ihre Bestimmung im Gelenkpunktat ist somit für die Frühdiagnose der RA hilfreich.

Bildgebende Verfahren

Röntgen:

Die konventionelle Röntgenaufnahme der Hände und Vorfüße in zwei Ebenen stellt die Standardaufnahme dar. Typische Veränderungen an den Händen sind Gelenkspaltverschmälerung, gelenknaher Knochenschwund, Knochen- und Knorpeldefekte, ausgekugelte Gelenke, Verknöcherungen.

Gelenkszintigraphie:

Zur Erfasssung früher entzündlicher Gelenkveränderungen eignet sich die Gelenkszintigraphie. Problematisch ist hier jedoch manchmal die Abgrenzung entzündlicher Gelenkveränderungen von reinen Gelenverschleißerscheinungen.

Gelenksonographie:

Immer größeren Stellenwert hat die Gelenkuntersuchung mittels Ultraschall, die sowohl für frühe Stadien als auch für spätere Stadien gut einsetzbar ist. Sie dient der Sichtkontrolle und besseren Lokalisation bei Injektionen in das Gelenk.

Magnetresonanztomographie (MRT):

Ergibt sich der Verdacht auf eine Halswirbelsäulenbeteiligung, ist eine Kernspin(MRT)-Untersuchung der Halswirbelsäule mit der Frage nach Quetschung des Rückenmarks erforderlich. Auch bei Verdacht auf Knochenzerfall, insbesondere des Hüftkopfes ist eine MRT-Untersuchung sinnvoll.

Tabelle: Klassifikation des funktionellen Status

I.	Vollständig in der Lage, alle Aktivitäten des täglichen Lebens durchzuführen; Selbstpflege, berufliche und nichtberufliche Tätigkeiten möglich
II.	In der Lage zur Durchführung der üblichen Selbstpflege und der beruflichen Aktivitäten, limitiert bei nichtberuflichen Aktivitäten
III.	In der Lage, übliche Selbstpflegeaktivitäten durchzuführen, aber limitiert bei beruflichen und nichtberuflichen Aktivitäten
IV.	Alle Aktivitäten eingeschränkt

Untersuchungen der Gelenkinnenhaut sind für die Diagnosestellung i. d. Regel nicht erforderlich, können jedoch zur Differentialdiagnostik in Einzelfällen wichtig sein.

Therapie:

Bisher ist zwar noch keine Heilung möglich, aber es gelingt zunehmend, das Fortschreiten zu verlangsamen bzw. aufzuhalten. Ziel jeder antirheumatischen Therapie ist es, die Lebensqualität des Patienten zu erhöhen, d. h., durch Linderung des Schmerzes die Tätigkeiten des täglichen Lebens zu erleichtern. Die Verschiedenheit des individuellen Krankheitsverlaufs sowie des Ansprechens auf Therapie erfordern, für jeden Patienten individuell eine Therapie festzulegen und zu optimieren. Die Therapie ist komplex und beinhaltet medikamentöse, physikalische, ergotherapeutische, orthopädische und psychologische Behandlungen.

Medikamentöse Therapie:

Die RA wird mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Kortison (Glucocorticoiden) und sog. "Basistherapeutika" (s. u.) behandelt.

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Nichtsteroidale Antirheumatika sind die am häufigsten zur Therapie der RA eingesetzten Medikamente. Sie wirken gegen Schmerzen, Fieber und Entzündung.

Tabelle : Auswahl häufig verordneter NSAR

Gruppe	Substanzname	Markenname(Beispiel)	Halbwertszeit(Stunden)	Dosierung pro Tag
Salizylate	Acetysalicylsäre	Aspirin	0.2	2000-6000 mg
Indole	Indometacin	Amuno	1-4	50-75 mg, dann 150-200 mg
	Acemetacin	Rantudil	3-5	120-128 mg
Arylessigsäure	Diclofenac	Voltaren	1-2	150(-200) mg
Arylpropionsäurederivate	Ibuprofen	Imbun	2	600-2400 mg
	Naproxen	Proxen	12	500-1000(-1250) mg
	Tiaprofen	Surgam	2-3	600 mg
Benzothiazin-derivate (Oxime)	Piroxicam	Felden	50-60	20 mg (vorüber-gehend 40 mg)
	Meloxicam	Mobec	20	7.5-15 mg
COX2-Hemmer	Rofecoxib	Vioxx	16	12.5-25 mg
	Celecoxib	Celebrex	10-12	200-400 mg

Es gibt keine strengen Regeln, nach denen ein spezifisches NSAR für diese oder jene Krankheitsform als besonders wirksam einzuschätzen ist. Auch ist das individuelle Ansprechen von Patient zu Patient unterschiedlich, so daß manchmal nach dem besten Präparat gesucht werden muß. Wegen möglicher Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten muss die Therapie regelmäßig überwacht werden.

• Kortisonpräparate

• Glukokortikoidinjektionen ins Gelenk

• Basistherapeutika

Basistherapeutika, Remissionsinduktoren, Slow Acting Antirheumatic Drugs (SAARDs), Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD)s

Basistherapeutika sollten bei gesicherter Diagnose so früh wie möglich eingesetzt werden. Beim Ausbleiben der Wirkung sollte auf ein anderes Präparat gewechselt werden. Zu beachten ist, daß die Wirkung teilweise erst nach 3-6 Monaten einsetzt. Somit kann erst nach etwa 6 Monaten die Wirksamkeit eines Basistherapeutikums abschließend beurteilt werden. Die Einstellung und Beobachtung einer Therapie mit Basistherapeutika sollte wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen durch einen Rheumatologen erfolgen. Die Wahl eines geeigneten Basistherapeutikums richtet sich nach der Aktivität der rheumatoiden Arthritis. Bei hoher Aktivität muß frühzeitig eine Behandlung mit einem stark wirksamen Basistherapeutikum, z. B. mit Methotrexat begonnen werden, da Gelenkschäden bereits in den ersten Krankheitsjahren auftreten. Hinweise für eine hohe Krankheitsaktivität sind ein akuter Beginn mit Befall vieler Gelenke, hohe Entzündungswerte, hochpositiver Rheumafaktor, Nachweis einer genetischen Veranlagung (sog. shared epitope), Rheumaknoten, frühe radiologisch nachweisbare Gelenkschäden. Bei der Auswahl des Präparates muß auch auf Nebenwirkungen und Wirksamkeit geachtet werden. Es sind auch Kombinationen von mehreren Basistherapeutika möglich (s. u.). Da das Absetzen der Basistherapeutika riskant ist, sollte eine erfolgreiche Therapie nicht ohne Grund (schwerwiegende Nebenwirkungen) abrupt abgebrochen werden. Die Wiederaufnahme der Therapie nach einer Unterbrechung ist keine Garantie für einen erneuten Erfolg. Bei allen Basistherapeutika ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich. Entsprechende Empfehlungen wurden von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie für jedes Basistherapeutikum erarbeitet (www.rheumanet.org). Während der Schwangerschaft und Stillzeit muß auf die Basistherapeutikum verzichtet werden.

• Kombinationstherapien

• Biologische Medikamente

Strahlentherapie:

Bei der so genannten Radiosynoviorthese werden radioaktive Substanzen ins Gelenk gespritzt, die die entzündete Gelenkinnenhaut durch ihre Strahlung zerstören. Dabei wird das Zellwachstum lokal gehemmt und die Blutgefäße verödet. Einsatzgebiete für eine Radiosynoviorthese sind Gelenkentzündungen, die über 6 Monate anhalten und nicht auf wiederholte Glukokortikoidinjektionen und eine Basistherapie angesprochen haben. Gegenanzeigen sind Schwangerschaft und Stillzeit, jugendliches Alter, erheblich instabile und zerstörte Gelenke, eine Bakerzyste sowie Infektionen.

Operative Therapie:

• Synovektomie

• Gelenkversteifung

• Gelenkersatz

• Operative Stabilisierung

Physikalische Therapie

Die physikalische Therapie stellt eine unerläßliche Säule der Therapie der RA dar. Sie hat folgende Ziele: Schmerzlinderung, Funktionsverbesserung, Verringerung des entzündlichen Ödems, Regulation des Muskeltonus, Verbesserung der Muskelkraft, Hemmung der lokalen Entzündung, Verbesserung der Grundfunktionen (Schlaf, Atmung, Verdauung, Temperaturregulation). Die Auswahl des Therapiemittels ist abhängig vom Befund. Allgemein gilt der Grundsatz, bei akuten Gelenkentzündungen Kälte und bei chronischen Wärme zu applizieren.
Folgende Maßnahmen kommen zur Anwendung: Wärmeanwendungen (Pelose, Fango, Eliopackungen), Kältebehandlungen (berührungsfreie Kälte durch Kaltluft, Kryopacks, Kältekammer), Elektrotherapie zur Analgesierung, Massagen zur Tonusregulierung der Muskulatur, spezielle Bewegungstherapie, isometrisches Muskeltraining.

Ergotherapie

Jeder Patient/jede Patientin mit RA sollte ergotherapeutisch betreut werden. Die Ergotherapie dient der Verbesserung der Beweglichkeit, der Funktionserhaltung, dem Erhalt bzw. der Wiederherstellung der Selbständigkeit im Alltag. Sie beinhaltet die Einschätzung der "Aktivitäten des täglichen Lebens", funktionelles Training, Gelenkschutzschulung sowie die Versorgung mit geeigneten Schienen und Hilfsmitteln, z. B. Handlagerungsschienen für die Nacht und dynamische Schienen zur Vermeidung der Handabweichung nach außen, Ringe zur Vermeidung der Schwanenhalsdeformität, Unterarmgehstützen, Schuhversorgung mit bettenden Einlagen, Abstützung und Schmetterlingsrolle, Hilfsmittel für den Alltag wie Strumpfanzieher, Knöpfhilfe, Greifzange, Stiftverdickung usw.

Psychologische Betreuung

Patientenschulungen führen zu verbesserter Therapietreue. Das Erlernen von Schmerz- und Krankheitsbewältigungsstrategien können zu einer Verbesserung des Krankheitsverlaufes führen. Sinnvoll ist häufig der Kontakt zu Selbsthilfegruppen, z. B. über die Deutsche Rheuma-Liga.

Diät

Häufig wird die Frage nach einer Diät gestellt. Bisher gibt es keine allgemeine Rheuma-Diät. Allerdings haben Studien eine Verbesserung der Entzündungssymptomatik während einer Kurzzeit-Fastentherapie gezeigt. Nach Wiederaufnahme einer normalen Ernährung traten die Beschwerden jedoch wieder auf. Eine vegetarische Kost könnte durch eine Reduzierung der Arachidonsäureaufnahme eine milde antiphlogistische Funktion haben. Häufig bemerken Patienten eine Verschlimmerung der Beschwerden nach Konsum von Fleisch und Wurst, Weißmehlprodukten, Alkohol, tierischen Fetten, Kaffee, Nikotin. Wichtig ist deshalb eine ausgewogene eiweißreiche Kost, ergänzt durch Obst und Gemüse. Extreme sollten vermieden werden. Zur Osteoporoseprophylaxe sollte auf ausreichende Kalziumzufuhr mit der Nahrung geachtet werden.

Abbildungen

Juliane Franz,
Gerd-Rüdiger Burmester