PHILADELPHIA - Die juvenile rheumatoide Arthritis gehört zu den häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindesalter. Etwa 20 % der Fälle verlaufen von Anfang an systemisch - mit Fieber, Exanthem und früher Organbeteiligung. Die Schwierigkeiten, das schwere Krankheitsbild in den Griff zu kriegen, standen im Mittelpunkt einer Hauptsitzung bei der 64. Jahrestagung des American College of Rheumatology.
Die Ursache der juvenilen rheumatoiden Arthritis ist nur unzureichend geklärt. Häufig geht der Arthritis ein Virusinfekt oder eine Harnwegsinfektion voraus. Wahrscheinlich treffen Umwelttrigger (Viren) auf einen genetischen Defekt in der Immunregulation und setzen den Teufelskreis einer pathologischen Zytokinexpression in Gang. Ein Teil der Symptome, z. B. Fieber und Arthritis, lässt sich allein durch eine Überexpression von IL-6 erklären, das pathogenetisch wahrscheinlich eine zentrale Rolle spielt, berichtete Dr. Patricia Woo, University College London Medical School, London.
Je nach zu Grunde liegendem genetischen Defekt verläuft die Krankheit unterschiedlich. Die beste Prognose haben monozyklische Verläufe. Dagegen signalisieren polyzyklische oder persistierende systemische Erkrankungen, Krankheitsbeginn vor dem 5.-7. Lebensjahr, weibliches Geschlecht, frühe Polyarthritis und massive Thrombozytose eine schlechte Prognose. Eine persistierende Erkrankung entwickeln immerhin 40-50 % der Kinder und meist sind zahlreiche Gelenke involviert: Hüften, Knie, Ellbogen, Handgelenke oder Halswirbel. Viele Kinder benötigen schon früh einen Hüftgelenksersatz, und die Mortalität - früher 8-10 %, heute 2,5-5,4 % - ist immer noch beträchtlich, betonte Prof. Rayfel Schneider, Kinderklinik der Universität Toronto.

Inhaltsangabe

1. Juvenile rheumatoide Arthritis - Die Crux der systemischen Verläufe

2. Mit NSAR beginnen

3. Ultima ratio: Stammzelltransplantation

2. Mit NSAR beginnen

Bei der Behandlung ist zu berücksichtigen, dass die Kinder Mitglied einer Familie sind, die von der Krankheit in Mitleidenschaft gezogen wird, und eine "fulltime-Karriere" zu erfüllen haben: die Schule, gab Professor Daniel Lovell, Kinderklinik Cincinnati, Ohio, zu bedenken. Die Therapiemöglichkeiten sind begrenzt und werden durch die Veränderungen in der Adoleszenz (Verweigerung, Selbstwertkrisen, Sex, Drogen) noch erschwert.
Bei Erwachsenen etablierte medikamentöse Ansätze wie Gold und Sulfasalazin sind bei Kindern kontraindiziert, weil sie schwerste Nebenwirkungen wie z. B. eine disseminierte intravasale Koagulation auslösen können. Auch mit Glukokortikosteroiden ist Vorsicht geboten, um das Wachstum nicht zu beeinträchtigen.
Begonnen wird die Therapie gewöhnlich mit nichtsteroidalen Antirheumatika über 2 bis 4 (bis 8) Wochen. Substanzen wie Indomethacin oder Ibuprofen werden von Kindern in hohen Dosen besser toleriert als von Erwachsenen. Bei Nichtansprechen muss auf stärkere Geschütze wie Methotrexat (eventuell ergänzt durch intraartikuläre Steroide) zurückgegriffen werden, bei dem die Ansprechrate aber auch nicht über 50 % liegt. Neuerdings kommt der TNF-alpha-Blocker Etanercept zum Einsatz, der die IL-6-Überproduktion effektiv unterdrückt. Eine Studie an 60 Kindern zeigte bei etwa zwei Dritteln der Behandelten eine klinische Besserung. Ernste Nebenwirkungen traten nicht auf.
Um Steroide einzusparen, wird auch Cyclosporin eingesetzt, das aber nur in 20 % der Fälle hilfreich ist. Schwerste Komplikationen wie z. B. ZNS-Symptome, Myokarditis, hochgradige Anämie, das sog. Makrophagen-Aktivations-Syndrom oder ein generelles Therapieversagen erfordern den Einsatz von hochdosierten systemischen Steroiden und intravenösem Cyclosporin, sind aber zum Glück selten.

3. Ultima ratio: Stammzelltransplantation

Mit einer Stammzelltransplantation wurden bisher 13 Kinder behandelt, von denen zwei verstarben. Von den übrigen zeigen nach 18 Monaten 7 eine vollständige und 2 eine partielle Remission, berichtete Prof. Lovell. Vielversprechende Behandlungsformen der Zukunft sind nach Ansicht des Experte vor allem die Anti-TNF- und Anti-IL-6-Strategien, aber auch die Stammzelltransplantation und die Pulstherapie aus Steroiden/Cyclosporin/Methotrexat.