An dieser Stelle wird jeden Monat ein aktuelles Thema aus dem Bereich der Rheumatologie von einem der sechs hier vetretenen Kompetenzzentren Rheuma für Patienten und Betroffene allgemeinverständlich erörtert. Es soll allgemeine Informationen zu einer bestimmten Krankheit enthalten, Verhaltenstips und evtl. typische Krankheitsverläufe und ggf. Heilungschancen.

Impfung unter Immunsuppression

Inhalt:

1. Welche Impfungen können unter immunsuppressiver Therapie durchgeführt werden?

Der größere Teil der heute gebräuchlichen Impfstoffe sind Totimpfstoffe. Diese Impfstoffe können in jedem Fall eingesetzt werden, da von ihnen keine potentielle Infektionsgefahr ausgeht. Zu beachten ist nur, daß eine immunsuppressive Therapie die Wirksamkeit der Impfung beeinträchtigen, oder sogar ganz aufheben kann. Es muß also in jedem Fall der Erfolg der Impfung durch Antikörpertiterbestimmungen überprüft werden. Impfstoffe, die attenuierte Keime enthalten, können hingegen für immunsupprimierte Patienten eine Gefahr darstellen. Hier gilt nach wie vor die Regel, keine Impfungen vorzunehmen, wenn gleichzeitig eine Behandlung mit Immunsuppressiva durchgeführt wird. Der Grad der Gefährdung hängt natürlich wesentlich von der Stärke der Immunsuppression, aber auch von der zugrundeliegenden Erkrankung ab. Prinzipiell sind bei immunsupprimierten Patienten die Impfungen, die von der ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Institutes (STIKO) für Immundefiziente empfohlen sind, sinnvoll. Allerdings gibt es keine konkreten Studien dazu.

2. Welche in der Rheumatologie gebräuchlichen Medikamente stellen eine Kontraindikation für Impfungen mit Lebendimpfstoffen dar?

Impfungen mit Lebendvakzinen sind kontraindiziert unter gleichzeitiger Therapie mit mittel- und stark potenten Immunsuppressiva. Die folgende Tabelle (Tabelle 1) soll einen Überblick über den Grad der Immunsuppression durch die gebräuchlichsten Substanzen geben. Zu jedem Medikament sind die aktuellen Herstellerhinweise angegeben:

Wirkstoff	Handelsname (z.B.)	Herstellerangaben zu Impfungen
1. Stark wirksam
Cyclophosphamid	Endoxan	u.U. schlechtes Ansprechen auf Grippeimpfung, keine weiteren Angaben
Etanercept	Enbrel	keine Lebendimpfstoffe
Anakinra	Kineret	keine Lebendimpfstoffe
Infliximab	Remicade	keine Lebendimpfstoffe
2. Mittelstark wirksam
Methotrexat (MTX)	Lantarel	keine Lebendimpfstoffe
Leflunomid	Arava	keine Lebendimpfstoffe
Azathioprin	Imurek	keine Lebendimpfstoffe
Ciclosporin A	Sandimmun	keine Lebendimpfstoffe
Mycophenolat mofetil	Cellcept	keine Angaben
3. Schwach wirksam
Sulfasalazin	Azulfidine	keine Einschränkungen
Hydroxychloroquin	Quensyl	keine Einschränkungen

Kortison in hohen Dosierungen oberhalb der Cushingschwelle ruft es eine starke Immunsuppression hervor, so daß nicht mit Lebendvakzinen geimpft werden sollte. Niedrige Dosen sind dagegen kein Hindernis für eine Impfung mit Lebendimpfstoffen, ebensowenig nichtsteroidale Antirheumatika.

3. Welche Standardimpfungen stehen für immunsupprimierte Patienten zur Verfügung?

Totimpfstoffe stehen zur Verfügung für Influenza, Pertussis, Diphterie, Hepatitis A und B, Poliomyelitis, Tetanus, FSME, etc.. Alle von der ständigen Impfkommission des Robert Koch Institutes (STIKO) als Standardimpfungen eingestuften Impfungen werden also heute mit Totimpfstoffen durchgeführt. Die nächste Tabelle (Tabelle 2) gibt einen Überblick über die gebräuchlichen Impfungen und deren Anwendungsgebiete, entsprechend den neuesten Empfehlungen der STIKO.

Impfstoff	STIKO-Empfehlung
Totimpfstoffe
Pertussis (Keuchhusten)	B (Personal in med./soz. Berufen), P (Ungeimpfte mit Kontakt zu Erkr.)
Haemophilus influenzae	I (anat./funkt. Asplenie), P (Rifampicin-Prophylaxe)
Influenza (Grippe)	S (Alter >60 J), I (Immundefiziente), B/I (Angestellte in med. Berufen, die als Ansteckungsquelle fungieren können) I (Epidemien)
Cholera	R (Auf Verlangen des Reiselandes. Keine WHO-Empfehlung !)
Diphterie	S/A, P (Epidemien, Kontakt zu Erkr.)
Hepatitis A	I (Risikogruppen), B (med./soz. Berufe), P Kontakt zu Erkr.), R (Reisen in betr. Länder)
Hepatitis B	B (med./soz. Berufe), I (Risikogruppen), R (Reisen in betr. Länder, P (Nadelstichverl., etc.)
FSME	I (in Risikogebieten), B (Laborpers./Land-/Forstwirte), R (Reisen in betr. Gebiete)
Poliomyelitis (Kinderlähmung)	S, I (Reisen in betr. Gebiete, Aussiedler/Asylanten) B (med./soz. Berufe mit Kontakt zu Pers. AusEndemiegebieten), P (Kontakt zu Erkr.)
Meningokokken	I (Immundefiziente), B (Laborpers.), R (Reisen in betr. Länder), I/P (Epidemien) P (enger Kontakt: Rifampicin-Prophylaxe)
Pneumokokken	S (Alter > 60 J) I (Immundefiziente)
Tetanus	S/A, P (Verletzungen, Hundebisse, etc.)

Legende:S=Standardimpfung, A=Auffrischimpfung, I=Indikationsimpfung (in bestimmten Fällen empfohlen), B=Beruflich erforderl. Impfungen, R=Reiseimpfungen, P=Postexpositionelle Impfungen (nach Kontakt zu Krankheitserregern)

4. Was kann man tun, wenn eine Impfung erforderlich ist?

Natürlich können gerade auch Patienten mit einer immunsuppressiven Therapie durch Infektionen gefährdet werden. Im Einzelfall wird man also eine Abwägung vornehmen müssen, ob durch eine (potentiell gefährliche) Impfung eine deutlich größere Gefährdung durch eine Infektion vermieden werden kann. Zum Beispiel bei Epidemien oder nach sehr engem Kontakt mit erkrankten Personen.

5. Was muß man vor Fernreisen beachten?

Für einige Länder (der aktuelle Stand sollte vor Buchen der Reise beim Robert Koch Institut oder beim für die jeweilige Region zuständigen Impfarzt erfragt werden) ist eine Gelbfieberimpfung erforderlich. Da es sich hierbei um einen Lebendimpfstoff handelt, der bereits bei Gesunden häufiger schwere Nebenwirkungen hervorruft, sollte unter Immunsuppression auf die Impfung und damit auch von Reisen in diese Länder abgeraten werden. Impfungen gegen Cholera und Typhus werden von der WHO nicht empfohlen, werden jedoch von einigen Reiseländern vor Einreise verlangt. Für beide Impfungen stehen Totimpfstoffe zur Verfügung. Die wichtigste und häufigste schwere Tropenerkrankung ist nach wie vor die Malaria. Die Prophylaxeschemata für die betroffenen Länder werden laufend aktualisiert und sollten bei Bedarf in Erfahrung gebracht, und auf Wechselwirkungen mit der aktuellen medikamentösen Therapie des Patienten überprüft werden.

6. Welche Impfungen sind zu empfehlen?

Einige Impfungen, die bei Gesunden nicht regulär durchgeführt werden (z.B. gegen Influenzaviren oder Pneumokokken, sind sogar bei Patienten vor- oder mit Immunsuppression besonders indiziert. Absolut indizierte Impfungen, wie zum Beispiel gegen Tetanus oder Tollwut werden selbstverständlich in jedem Fall durchgeführt.

7. Sollte man Patienten vor Beginn der immunsuppressiven Therapie impfen?

Diese Frage ist eher theoretischer Natur, da in der Regel keine Zeit bleiben wird, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie Impfungen durchzuführen, und vor allem auf den Effekt zu warten. Falls sich eine solche Gelegenheit aber dennoch ergibt, z.B. wenn eine schwerere Verlaufsform der Erkrankung zwar droht, aber noch nicht vorliegt, ist eine Impfung gegen die vier Kinderkrankheiten Masern, Röteln, Mumps, Windpocken sicher sinnvoll, falls noch keine Immunität vorliegt. Ebenfalls vor Beginn einer Therapie sollten dann die nötigen Impfungen mit Totimpfstoffen (z.B. Pneumokokken, Influenzaviren) durchgeführt werden, da die Immunsuppression natürlich auch die Reaktion auf den Impfstoff und damit die Ausbildung eines ausreichenden Impfschutzes beeinträchtigt.

8. Kann durch Impfungen eine rheumatische Erkrankung ausgelöst oder verschlechtert werden?

Es sind wenige Fälle bekannt, in denen in zeitlichem Zusammenhang mit Impfungen rheumatische Erkrankungen aufgetreten sind. Insbesondere gilt dies für die Impfung gegen Hepatitis B, BCG-Impfung (beides keine Standardimpfungen) und in geringerem Maße für Grippeimpfung. Hier wurden vor allem Vaskulitiserkrankungen beobachtet. Es ist noch nicht klar, ob die Erkrankung in diesen Fällen durch die Impfung selber ausgelöst wurde, oder ob nur eine Aktivierung einer latent vorhandenen Erkrankung stattgefunden hat. Eine relativ häufige Nebenwirkung von Impfungen, egal ob mit Tot- oder Lebendimpfstoffen, sind - vorübergehende - Arthralgien, Myalgien, Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl.