Nebenwirkungen immunsuppressiver Basistherapien
Ihre Patientin/Ihr Patient leidet an einer Krankheit des rheumatischen Formenkreises. Diese muss mit immunsuppressiven Medikamenten behandelt werden, um die Krankheitssymptome zu kontrollieren und schwerwiegende Folgeschäden (z.B. Gelenkzerstörung, Schädigung innerer Organe) zu vermeiden. Neben einer begleitenden Glucocorticoidtherapie erhalten die Patienten eine sogenannte immunsuppressive "Basistherapie". Bei den hierfür eingesetzten Substanzen handelt es sich häufig um Medikamente, die ursprünglich in der Tumortherapie oder Transplantationsmedizin eingesetzt wurden und sich in dosisadaptierter Form auch in der Rheumatologie bewährt haben. Die neueren Medikamente, z.B. Leflunomid und TNF-alpha-Blocker, wurden speziell für die rheumatologischen Krankheitsbilder entwickelt. Die Therapie von Autoimmunerkrankungen ist häufig eine Gratwanderung zwischen notwendiger Immunsuppression und gefürchteter Nebenwirkungen, die auf einer zu starken Schwächung des Immunsystems beruhen. Zum einen besteht bereits durch die Erkrankung an sich eine gewisse Immundefizienz (z.B. Komplementdefekte oder Leukopenie bei Systemischem Lupus erythematodes), zum anderen ist häufig die Wirkung der verschiedenen Medikamente stärker als zur Krankheitskontrolle notwendig und erwünscht. Darüber hinaus haben die einzelnen Medikamente Nebenwirkungen, die durch den Wirkstoff an sich oder dessen Metaboliten verursacht werden (z.B. Hepatotoxizität von Methotrexat). Aus diesen Gründen muss jeder Patient, der eine immunsuppressive Therapie über einen längeren Zeitraum einnimmt engmaschig überwacht werden, optimalerweise durch eine enge Kooperation des betreuenden Hausarztes/Internisten mit einem Rheumatologen.
1. Klinisch relevante Nebenwirkungen
Die häufigsten rheumatologischen Krankheitsbilder, die immunsuppressiv therapiert werden müssen sind die rheumatoide Arthritis, Kollagenosen (z.B. Systemischer Lupus erythematodes) und Vaskulitiden (z.B. M. Wegener). Je nach Schweregrad werden neben Glucocorticoiden folgende immunsuppressive Basistherapien als Mono- oder Kombinationstherapie eingesetzt (die detaillierten Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente können Sie den Therapiemerkblättern oder der jeweiligen Fachinformation entnehmen):
Medikament |
Anwendung bei |
wichtigste Nebenwirkungen |
| Antimalariamittel(Chloroquin: Resochin®, Hydroxychloroquin: Quensyl®) |
Rheumatoide Arthritis
Kollagenosen (milde Formen) |
Ophthalmologie (Corneaablagerung, Retinopathie)
Gastrointestinale Symptome
Hautreaktionen
ZNS-Symptome |
| Azathioprin (Imurek®, Azamedac®) |
Vaskulitiden und Kollagenosen |
Blutbildveränderungen
Gastrointestinale Symptome
Hautreaktionen |
| Cyclophosphamid (Endoxan®) |
Remissionsinduktionstherapie bei Vaskultiden und Kollagenosen mit Organbeteiligung
Extraartikuläre Manifestationen bei rheumatoider Arthritis |
Knochenmarkstoxizität
Hämorrhagische Cystitis
Gastrointestinale Symptome
Mutagenität (abhängig von Kumulativdosis)
Gonadenschädigung |
| Ciclosporin A(Sandimmun®) |
Rheumatoide Arthritis
Psoriasisarthropathie
Vaskulitiden und Kollagenosen |
Renale NW: Art. Hypertonie
ZNS-Symptome
Gingivahyperplasie
Gastrointestinale Symptome |
| D-Penicillamin (Metalcaptase®) |
Rheumatoide Arthritis |
Gastrointestinale Symptome
Haut-/Schleimhautveränderungen
Proteinurie
Geschmackstörungen
Blutbildveränderungen |
| Goldverbindungen (Ridaura®, Tauredon®) |
Rheumatoide Arthritis |
Haut-/Schleimhautveränderungen
Blutbildveränderungen
Nephropathie
Gastrointestinale Symptome |
| Leflunomid (Arava®) |
Rheumatoide ArthritisRemissionserhaltung bei Vaskulitiden (bisher wenig evaluiert) |
Art. Hypertonie
Gastrointestinale Symptome
Hepatotoxizität
Alopezie
Blutbildveränderungen
ZNS-Symptome |
| Methotrexat (MTX®, Metex®, Lantarel®) |
Rheumatoide Arthritis
Psoriasisarthropathie
Remissionserhaltende Therapie bei Vaskulitiden und Kollagenosen |
Gastrointestinale Symptome Hepatotoxizität
Blutbildveränderungen
Pneumonitis
Haut-/Schleimhautveränderungen |
| Sulfasalazin (Azulfidine®, Pleon®) |
Rheumatoide Arthritis(Mono- oder Kombinationstherapie) |
Blutbildveränderungen
Hautveränderungen
Gastrointestinale Symptome
ZNS-Symptome |
| TNF-alpha-Blocker (Enbrel®, Infliximab®) |
Rheumatoide Arthritis
Colitis ulcerosa |
Sinubronchiale Infekte
Tbc-Reaktivierung
Lokalreaktion an Applikationsort
Autoantikörperbildung |
Infektabwehrschwächen treten am häufigsten bei stärkere Immunsuppression, d.h. unter Therapie mit Cyclophosphamid, Azathioprin, Methotrexat, Cyclosporin A oder TNF-alpha-Blockern auf.
Auf die Nebenwirkungen der Glucocorticoide wird an dieser Stelle nicht eingegangen, da dies bereits ein eigenes Thema des Monats (Oktober/November 2001) war.
2. Auf welche Symptome sollte man achten?
Neben regelmäßigen Laborkontrollen, um symptomlose Nebenwirkungen zu erkennen sollte man bei Patienten, die eine immunsuppressive Therapie erhalten, auf Symptome achten, die auf eine Infektion hinweisen könnten. Es sind u.a. unklares Fieber oder subfebrile Temperaturen, unklarer Husten, Dyspnoe, neurologische Symptome, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Nachtschweiß, Lymphadenopathie. Oftmals ist es schwierig, die unspezifischen Symptome von einer verstärkten Aktivität der Grunderkrankung abzugrenzen, so dass die Diagnosesicherung nur durch die Kombination einer sorgfältigen Anamnese mit Laborwerten und weiterführender Diagnostik (z.B. Blutkulturen, Röntgen, Sonographie) möglich ist. In solchen Fällen ist wiederum eine gute Zusammenarbeit des betreuenden Hausarztes mit dem behandelnden Rheumatologen unabdingbar.
3. An welche Krankheiten muss man denken?
Unter einer immunsuppressiven Therapie können Krankheiten auftreten, die im sonstigen ärztlichen Alltag keine große Rolle spielen. Sowohl Störungen der zellulären wie der humoralen Immunität kommen vor, oftmals auch in Kombination. So kann sich aus einer zunächst banal erscheinenden bakteriellen Infektion rasch ein septisches Krankheitsbild entwickeln, so dass die Indikation zu einer antibiotischen Therapie nicht zu zurückhaltend gestellt werden sollte. Opportunistische Infektionen wie Pneumocystis carinii Pneumonie, atypische Mykobakteriose, reaktivierte Tuberkulose, Nocardiose, Toxoplasmose u.a. können zu einer nicht mehr beherrschbaren Erkrankung führen , wenn die Diagnose nicht frühzeitig gestellt und eine entsprechende Therapie eingeleitet wird. Weiterhin treten häufig Herpes-Infektionen oder Reaktivierungen auf, die therapiert werden sollten, um eine Generalisation zu vermeiden. Bei peristierender B-Symptomatik oder unklarer Lymphadenopathie sollte auch die Möglichkeit einer Neoplasie (besonders eines EBV induzierten Non-Hodgkin-Lymphoms) in betracht gezogen und eine entsprechende Diagnostik veranlasst werden.
4. Schlussfolgerung
Eine immunsuppressive Basistherapie stellt immer eine Gratwanderung zwischen Kontrolle der Krankheitsaktivität und zu starker Immunsuppression mit schwerwiegenden Folgen dar. Daher müssen diese Patienten regelmäßig befragt und untersucht werden, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen. Gerade bei den klinisch nur schwer fassbaren Symptomen einiger Autoimmunerkrankungen ist man häufig geneigt unspezifische Beschwerden als Krankheitsaktivität aufzufassen, die Immunsuppression (z.B. durch Erhöhung der Steroiddosis) zu verstärken und hierdurch die eigentliche Ursache, nämlich eine zugrundeliegende Infektion, zu verschlimmern. Bei solchen Patienten sollte rasch eine weiterführende Diagnostik veranlasst werden, anstatt eine abwartende Haltung einzunehmen. Differentialdiagnostisch schwierige Fälle sollten in Absprache mit dem behandelnden Rheumatologen diagnostiziert und therapiert werden.
5. Infektions-Risiko-Score als Projekt im Rahmen des Kompetenznetzes
Auch im Rahmen des Kompetenznetzwerkes Rheumatologie wird der Zusammenhang zwischen Autoimmunerkrankung, Immunsuppression und Risiko von schwerwiegenden Infektionen untersucht. Das Kompetenzzentrum Freiburg hat hierzu einen Infektions-Risiko-Score entwickelt. Hierbei erfolgt eine Erfassung von bestimmten Parametern (Anamnese, klinische Daten, Laborwerte) bei Patienten, die aufgrund einer Vaskulitis oder Kollagenose eine immunsuppressive Therapie in klinischen Studien innerhalb des Kompetenznetzes erhalten. Die verschiedenen Werte werden einer Punktzahl zugeordnet, die eine Voraussage erlauben soll, wie groß das individuelle Risiko des einzelnen Patienten ist, an einer schwerwiegenden Infektion zu erkranken und welche Rolle hierbei die jeweilige Therapie spielt. Ziel ist es in Zukunft anhand des Scores eine riskoadaptierte Immunsuppression durchzuführen. |
