 An dieser Stelle wird jeden Monat ein aktuelles Thema aus dem Bereich der Rheumatologie von einem der sechs hier vetretenen Kompetenzzentren Rheuma für Patienten und Betroffene allgemeinverständlich erörtert. Es soll allgemeine Informationen zu einer bestimmten Krankheit enthalten, Verhaltenstips und evtl. typische Krankheitsverläufe und ggf. Heilungschancen.
1. Was ist eine Vaskulitis ?Vaskulitis (Mehrzahl: Vaskulitiden) bedeutet Entzündung von Blutgefäßen, die der Versorgung von Organen mit Sauerstoff und Ernährung dienen. Blutgefäße unterschiedlicher Größe befinden sich in sämtlichen Organen unseres Körpers, so dass letztlich alle Organe in die Vaskulitis einbezogen sein können. Prinzipiell kann eine Entzündung der Blutgefäße auf drei verschiedenen Wegen stattfinden (s. Abbildung 1). Gefäße können durch entzündliche Schwellung, insbesondere der Gefäßinnenhaut (Endothel) in ihrem Lumen eingeengt (Stenose) oder im Extremfall vollständig verschlossen sein. Einige Gefäße verändern sich durch die Entzündung so, dass ihre Festigkeit nachlässt und sich Ausbuchtungen bilden (Aneurysmen), die zwei wesentliche Gefahren in sich bergen. Sie können reißen, das führt unter Umständen zu lebensbedrohlichen Blutungen, oder in den Aussackungen können sich Blutgerinnsel bilden. Die dritte Möglichkeit, dies betrifft v.a. kleinere und kleinste Gefäße (Kapillaren), ist eine vermehrte Durchlässigkeit. Dies führt zum Austritt von Blut oder einzelnen Blutbestandteilen in das umliegende Gewebe. Je nach betroffener Gefäßgröße, Zahl der betroffenen Gefäße und befallenen Organsystemen sind die Folgen und das klinische Beschwerdebild sehr unterschiedlich. Prinzipiell können zwar alle Gefäße betroffen sein, aber die unterschiedlichen Vaskulitis-Formen bevorzugen jeweils bestimmte Gefäßregionen oder Gefäßgrößen, siehe Abbildung 2.
Darüber hinaus unterscheiden wir primäre und sekundäre Vaskulitisformen. Sekundäre Vaskulitiden treten im Gefolge einer anderen Krankheit auf. So erkranken ca. 5-10% der Patienten mit einer Rheumatoiden Arthritis im Krankheitsverlauf an einer Rheumatoiden Vaskulitis. Vaskulitiden können auch bei einigen Infektionskrankheiten auftreten, so z.B. bei Virusinfektionen (HIV, Hepatitis B und C, Cytomegalie-Viren). In seltenen Fällen kommt es zu einer Vaskulitis bei Tumorerkrankungen oder bei Krankheiten des Blut-oder Lymphsystems. Gelegentlich können auch Medikamente eine Vaskulitis auslösen (u.a. Medikamente zur Behandlung der Schilddrüsen-Überfunktion, Antibiotika oder aber auch Antirheumatika). Bei der weitaus größten Zahl der Vaskulitis-Patienten findet man allerdings keine der genannten, zugrunde liegenden Erkrankungen oder eine Ursache. Diese bezeichnet man dann als primäre Vaskulitis. Einen Überblick über die häufigsten primären und sekundären Vaskulitiden zeigt Abbildung 3. 
2. Wie häufig kommen Vaskulitiden in der Bevölkerung vor?Vaskulitiden treten bei Menschen aller Altersgruppen auf. Es gibt allerdings bevorzugte Altersgruppen oder auch eine Geschlechtsbevorzugung für einzelne Vaskulitiden. So kommen das Kawasaki-Syndrom und die Purpura Schönlein-Henoch fast ausschließlich im Kindesalter vor, dagegen trifft die Arteriitis temporalis nur Menschen jenseits des 50. Lebensjahres. Neuere epidemiologische Untersuchungen zur Häufigkeit von Vaskulitiden in der Bevölkerung haben ergaben, dass ca. 200 Menschen pro eine Million der Bevölkerung an einer Vaskulitis leiden (Prävalenz). Ca. 50 Menschen erkranken jedes Jahr neu an einer Vaskulitis pro eine Million der Bevölkerung (Inzidenz). Die häufigste Vaskulitis ist die Arteriitis temporalis, sie tritt im übrigen doppelt so häufig bei Frauen auf als bei Männern. Am zweithäufigsten treten die Kleingefäßvaskulitiden auf, bei denen ein sog. ANCA (s.u.) im Blut nachweisbar ist. Dazu zählen die Wegenersche Granulomatose (WG), das Churg-Strauss Syndrom und die mikroskopische Polyangiitis (= ANCA-assoziierte Vaskulitiden). Daran erkranken jedes Jahr neu 10 Menschen pro eine Million, wovon die WG ca. ¾ ausmacht. Es erkranken Männer und Frauen gleich häufig, meist Menschen um das 60. Lebensjahr. Die Häufigkeit von Vaskulitiden steigt mit dem Lebensalter deutlich an. Bei Kindern bis zum 16. Lebensjahr erkranken jedes Jahr neu 40 Kinder pro eine Million an einer Vaskulitis. Bei den 50jährigen und älter erkranken dagegen ca. 100 Menschen pro eine Million neu an einer Vaskulitis. Im Vergleich mit anderen Ländern in Europa und den USA scheint es regionale Unterschiede in der Häufigkeit von Vaskulitiden zu geben. Im allgemeinen treten Vaskulitiden in nördlichen Ländern häufiger auf als in südlichen Regionen (sog. Nord-Süd-Gefälle).
Im Vergleich mit anderen rheumatischen Erkrankungen sind Vaskulitiden gleich häufig wie der systemische Lupus erythematodes (SLE), doppelt so häufig wie die systemische Sklerodermie und fast gleich häufig wie die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew). Im übrigen sind Vaskulitiden doppelt so häufig als die landläufig sehr viel bekanntere Multiple Sklerose (MS).
3. Woran kann man eine Vaskulitis erkennen?Direkte klinische Zeichen
Auf Grund der vielfältigen Organbeteiligungen sind auch die Zeichen einer Vaskulitis ebenso vielfältig. Einige Vaskulitis-Manifestationen können ohne weitere Zusatzuntersuchungen – bereits mit bloßem Auge – erkannt werden, auch durch den Patienten selbst. Dazu zählen das rote Auge, die Episkleritis (Abbildung 4), oder die Hautvaskulitis, s. Abbildung 5. Weitere Hinweise können Bluthusten, blutiger Schnupfen, blutige Durchfälle oder blutiger Urin sein. Diese Symptome weisen häufig auf eine Vaskulitis der kleinen Gefäße hin. Oder einem Herzinfarkt oder Schlaganfall in jungen Jahren könnte eine Vaskulitis zu Grunde liegen. Die Arteriitis temporalis äußert sich in Schläfenkopfschmerz, manchmal mit Anschwellen der Schläfenarterie (s. Abbildung 6), Kieferschmerzen beim Kauen und bei Beteiligung der Augengefäße plötzliche, meist zunächst einseitige Sehverschlechterung bis zur völligen Erblindung. Viele dieser Beschwerden können natürlich auch ganz andere Ursachen haben. Die meisten Vaskulitismanifestationen erfordern deshalb zusätzliche Untersuchungen.
4. Wie kann eine Vaskulitis festgestellt werden ? Welche Untersuchungen sind nötig?Da nahezu alle Organsysteme unseres Körpers von der Vaskulitis betroffen sein können, sind in der Betreuung von Vaskulitis-Patienten auch fast alle medizinischen Fachdisziplinen und deren Zusammenarbeit gefordert (= interdisziplinäre Betreuung). Der erste Verdacht auf eine Vaskulitis ergibt aus o.g. möglichen Beschwerden. Einige Symptome können auch bereits längere Zeit zurückliegen und zunächst ohne Therapie wieder verschwinden. Dies muss durch eine sorgfältige Befragung durch den Arzt (Anamnese) oft erst wieder in Erinnerung gebracht werden. Untersuchungen haben gezeigt, dass oft mehrere Jahre vergehen zwischen vermutlichem Erstsymptom bis zur richtigen Diagnose „Vaskulitis“. Richtungsweisend sind dann allgemeine Symptome, wie Krankheitsgefühl, „grippe-ähnliche“ Symptome, unerklärliches Fieber oder Gewichtsabnahme und häufig Nachtschweiß. Dann muss durch die verschiedenen Fachärzte Organ für Organ „abgeklopft“ werden um nach Zeichen einer Vaskulitis zu fahnden. Dies ist auch für die spätere Therapie notwendig, die dann nach den beteiligten Organen maßgeschneidert wird. Fast alle Patienten klagen über rheumatische Beschwerden. Diese sind häufig von Tag zu Tag sehr wechselnd, springende Gelenkschmerzen, manchmal auch Schwellungen ähnlich einer Rheumatoiden Arthritis oder muskelkater-ähnliche Beschwerden. Wichtig ist zunächst das Ausschließen einer sog. sekundären Vaskulitis. Es sind deshalb weitere Untersuchungen notwendig, um eine infektiöse Ursache oder auch ein bis dahin unentdecktes Tumorleiden auszuschließen. Diese Untersuchungen sind manchmal für den Patienten nicht immer sofort einsehbar und erfordern eine ausführliche Erläuterung, z.B. dass der Darm gespiegelt werden muss, wo doch die Lunge oder das Auge von der Vaskulitis betroffen sind. Es ergibt sich aber damit die Chance, eine Ursache der Vaskulitis zu finden, die behandelt werden kann und muss. Laboruntersuchugen
Wenn sich ein erster Verdacht ergibt, sind ausführliche Blut- und Urinuntersuchungen notwendig. Hier spielen die Entzündungswerte eine wichtige Rolle (BSG und CRP), die in aller Regel stark erhöht sind. Sie sind aber nicht beweisend für eine Vaskulitis, denn eine Erhöhung dieser Werte findet man auch bei vielen anderen Krankheiten (z.B. Infektionen). Mit verschiedenen Laboruntersuchungen werden die Funktionen der einzelnen Organe überprüft (z.B. für die Nierenfunktion Kreatinin und Urinuntersuchung). Zugrunde liegende Infektionskrankheiten können auch mit Laboruntersuchungen festgestellt werden. Hier spielt die Hepatitis-C-Infektion eine besondere Rolle. Die Hepatitis, also Leberentzündung selbst, ist dem Patienten oft nicht bekannt, weil sie viele Jahre beschwerdefrei oder beschwerdearm verläuft. Sie wird erst dann entdeckt, wenn sie zu einer (sekundären) Vaskulitis geführt hat. Richtungsweisend ist dann oft der Nachweis von Kryoglobulinen, bestimmten Eiweißen, die bei Kälte ausfallen (s. Abbildung 7) und durch Ablagerung in den Blutgefäßen zu einer Vaskulitis führen können. Eine herausragende Rolle bei den Laboruntersuchungen spielt der Nachweis von bestimmten Autoantikörpern, d.h. Abwehrstoffen, die fälschlicherweise gegen körpereigene Strukturen gerichtet sind und bei Gesunden in aller Regel nicht nachweisbar sind. So findet man bei der Wegenerschen Granulomatose in über 90% sog. ANCA (antineutrophile cytoplasmatische Autoantikörper), Antikörper, die gegen Bestandteile von weißen Blutzellen gerichtet sind, siehe Abbildung 8. Laboruntersuchungen spielen nicht nur bei der primären Diagnose eine wesentliche Rolle, sondern auch im gesamten weiteren Krankheitsverlauf, zum einen zur Kontrolle der Krankheitsaktivität und aber auch zur Überwachung der Therapie. Bildgebende Untersuchungen
Bei Befall großer und mittelgroßer Gefäße spielen bildgebende Untersuchungen eine wichtige Rolle, so z.B. die Darstellung der befallenen Gefäße. Heute kann dabei sehr häufig auf belastende Röntgenstrahlen verzichtet werden durch den Einsatz moderner bildgebender Verfahren, so z.B. die Kernspintomographie (Abbildung 9) oder nuklearmedizinische Verfahren. Ebenso wird die Kernspintomographie (MRT) des Kopfes genutzt um die Ausdehnung der Vaskulitis im HNO-Bereich und im Gehirn zu untersuchen (Abbildung 10). Sehr empfindliche Computertomographie-Untersuchungen des Brustkorbs (HR-CT) können eine Lungenbeteiligung aufdecken, die im normalen Thorax-Röntgen nicht sichtbar ist. Dies spielt v.a. bei den Kleingefäßvaskulitiden eine wichtige Rolle.
Der sicherste Beweis für eine Vaskulitis bleibt allerdings nach wie vor die feingewebliche Untersuchung (histologische Sicherung) einer Gewebeprobe aus einem befallenen Organ.
5. Wie wird eine Vaskulitis behandelt?Es gibt nicht die eine Form der Behandlung für Vaskulitis-Patienten. Auf Grund der sehr unterschiedlichen Verläufe und Schwere erfolgt die Behandlung heute angepasst an die Schwere der Erkrankung, sozusagen maßgeschneidert. Wie bei einem Maßanzug sind auch immer wieder Anpassungen notwendig an die momentane Schwere und Ausdehnung der Vaskulitis. Im Akutstadium ist bei nahezu allen Vaskulitis-Formen ist der Einsatz von Cortison unumgänglich, als das am schnellsten wirksame antientzündliche Medikament sehr häufig lebens-oder organrettend. Man beginnt meist mit hohen Dosen – 1mg/kg Körpergewicht – und reduziert die Dosis kontinuierlich mit Rückgang der Entzündung. Mit Ausnahme der Arteriitis temporalis reicht allerdings eine alleinige Cortison-Behandlung nicht aus, so dass zum Cortison ein weiteres Medikament kombiniert wird. Welches Medikament hier in Frage kommt, hängt von der Schwere der Erkrankung ab. Bei lebens- oder organbedrohenden Krankheitsverläufen (z.B. drohendem Lungen- oder Nierenversagen) ist der zeitlich befristete Einsatz von Cyclophosphamid (meist als tägliche Gabe), einem Medikament aus der Krebsbehandlung, unumgänglich. Bei leichteren Formen kommt häufig das aus der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis gut bekannte Methotrexat in Frage. Die genannten Therapien haben eine Remissionsinduktion zum Ziel, d.h. Zurückdrängen sämtlicher Entzündungszeichen. Dies ist bei den meisten Patienten nach ca. 6 bis maximal 12 Monaten erreicht (Abbildung 11). Dann kommen weniger aggressive Medikamente zum Einsatz mit dem Ziel der Remissionserhaltung bzw. Verhütung von Rückfällen (Rezidiven). Hier stehen mehrere Medikamente zur Verfügung: Methotrexat, Azathioprin, Cotrimoxazol, Leflunomid, Mucophenolate mofetil. Die Cortisontherapie sollte zu diesem Zeitpunkt beendet sein oder nur noch in geringer Dosis bestehen (7.5mg pro Tag oder weniger). Welches der genannten Medikamente dann zum Einsatz kommt, hängt davon ab, inwieweit alle Organfunktionen wiederhergestellt sind.
Ca. 10-15% aller Patienten sprechen auf diese Standardtherapie nicht ausreichend an. Für diese Patienten haben sich sog. Antikörpertherapien als sehr erfolgsversprechend erwiesen. Man setzt hier Antikörper ein, die gezielt entzündungsfördernde Botenstoffe attackieren. Hier sind in erster Linie die sog. TNFalpha-Blocker zu nennen, die seit kurzem u.a. für die Rheumatoide Arthritis zugelassen wurden (link zu der entsprechenden Seite ). Bei einigen Patienten mit Einengungen oder Verschlüssen großer Gefäße können diese mittels Katheteruntersuchung aufgedehnt werden, meist kombiniert mit dem Einsetzen eines Röhrchens (Stent), damit ein Wiederverschluss verhindert wird.
6. Was kann mit der Vaskulitis-Behandlung erreicht werden?Durch die beschriebenen Therapien hat sich die Prognose und das Überleben von Vaskulitis-Patienten entscheidend verbessert. Während noch Mitte der 50iger Jahre z.B. 80% der WG-Patienten innerhalb nur eines Jahres verstarben, überleben heute über 90% der Vaskulitis-Patienten 10 Jahre. Für die WG konnten heute durchschnittliche Überlebenszeiten von über 20 Jahren nach Diagnose erreicht werden. Einige Vaskulitiden (Arteriitis temporalis, Purpura Schönlein Henoch, isolierte Hautvaskulitis) haben vermutlich sogar keinen Einfluss auf die Lebenserwartung. Ca. 80% der Patienten erreichen eine Remission der Erkrankung innerhalb eines Jahres und können sehr häufig auch wieder ein normales Leben führen, z.B. wieder ihre Berufstätigkeit aufnehmen. Das Hauptproblem heute ist die langfristige Verhütung von Rückfällen. Damit muss derzeit bei über der Hälfte der Patienten gerechnet werden. Hierzu gibt es noch keine in Studien gesicherte effektive Therapie. Von den oben genannten medikamentösen Möglichkeiten werden derzeit im Kompetenznetz Rheuma MTX und Leflunomid bei WG-Patienten erstmals dem direkten Vergleich unterzogen (link zu Projekt C 4...).
7. Welche Nebenwirkungen können unter der Behandlung auftreten?Das Hauptziel der Behandlung ist die Dämpfung des überschießend arbeitenden Immunsystems, welches aus bisher unbekannten Gründen körpereigene Strukturen angreift (= immunsuppressive Therapie). Leider treffen alle momentan eingesetzten Medikamenten mehr oder weniger auch gesunde Strukturen, dies führt zu möglichen Nebenwirkungen. Ein Hauptproblem aller Medikamente ist als Folge der Immunsuppression eine erhöhte Infektanfälligkeit. Diese ist besonders ausgeprägt unter hohen Cortisondosen (über längere Zeit mehr als 15mg pro Tag). Dann treten auch sonst seltene Infektionen auf, wie man sie von AIDS-Patienten kennt (Pneumocystis carinii Pneumonie). Diesen versucht man vorzubeugen, indem man vorbeugend ein Antibiotikum gibt (Cotrimoxazol). Außerdem sollten die Patienten große Menschenansamlung auf engem Raum meiden bzw. den Kontakt zu akut erkrankten Personen. Eine wesentliche Nebenwirkungen vom Cyclophosphamid ist der mögliche Abfall der weißen Blutkörperchen (Leukozyten), die eine wesentliche Abwehrfunktion in unserem Körper haben, was dann zu einer weiteren Erhöhung der Infektanfälligkeit führt. Diesem lässt sich am besten durch regelmäßige Blutbildkontrollen vorbeugen (meist 2x/Woche), um einen allmählichen Abfall rechtzeitig zu erkennen und die Dosis anzupassen. Eine weitere ernste Nebenwirkung unter Cyclophosphamid sind Schädigungen der Harnblase (Hämorrhagische Cystitis). Dieser kann man wirkungsvoll vorbeugen durch eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, die ausschließlich morgendliche Einnahme und die Hinzugabe eines speziellen Blasenschutzes (Uromitexan). Wenn dennoch eine hämorrhagische Cystitis auftritt sind regelmäßige Blasenspiegelungen notwendig, da sich daraus bei einigen Patienten Blasen-Krebs entwickeln kann.
Wesentlich seltener sind Nebenwirkungen unter den remissionserhaltenden Medikamenten. Hier sei neben ebenfalls möglichen Blutbildveränderungen v.a. auf Leberwerterhöhungen unter MTX, Azathioprin und Leflunomid hingewiesen. Auch hier sind regelmäßige Kontrollen die beste Vorbeugung.
8. Was ist noch wichtig für Vaskulitis-Patienten?Vaskulitis-Patienten stellen schnell fest, dass sie überall der/die Einzige sind, im Akutkrankenhaus, bei ihrem Hausarzt, im Familien- und Freundeskreis und spüren hier meist verständlicherweise erhebliche Unsicherheiten im Umgang mit ihrer Krankheit. Außerhalb eines für Vaskulitis spezialisiertem Zentrums besteht somit kaum die Möglichkeit auf „Leidensgenossen“ zu treffen und in Erfahrungsaustausch zu treten. Die Informationsmöglichkeiten in den Medien oder in Schriftform sind für Vaskulitis-Patienten sehr eingeschränkt. Deshalb ist für Vaskulitis-Patienten eine standardisierte Schulung besonders wichtig. Hier lernen die Patienten Erscheinungsbilder der Vaskulitis, die Behandlungsmöglichkeiten, die Gefahren der Krankheit und der Behandlung kennen. Vom Vaskulitis-Zentrum Lübeck / Bad Bramstedt wurde ein Schulungsprogramm entwickelt (s. Abbildung 12), welches gegenwärtig im Rahmen des Kompetenznetzes Rheuma (Link zu Projekt Schulung/Versorgungsforschung/Frau Dr. Herlyn) evaluiert wird. Es wird dabei nicht nur der Wissenszuwachs nach vorgegebenen Lernzielen untersucht, sondern auch, ob z.B. geschulte Patienten einen günstigeren Krankheitsverlauf haben, weniger häufig Arbeitsausfälle oder Berentungen haben, weniger häufig Therapiekomplikationen auftreten damit seltenere Krankenhausaufenthalte. Und nicht zuletzt lässt sich bereits jetzt eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität bei geschulten Vaskulitis-Patineten feststellen. Für andere chronische Krankheiten (Asthma bronchiale, Diabetets mellitus, Rheumatoide Arthritis) konnten diese positiven Effekte bereits nachgewiesen werden. Besonderer Wert wird in der Patientenschulung auf die Früherkennung eines Rückfalls (Rezidiv) gelegt. Bei den meisten Vaskulitis-Formen muss mit der Wiederkehr der Erkrankung gerechnet werden, auch nach jahrelanger scheinbarer völliger Gesundheit. Hier kommt es darauf an, die ersten Warnsymptome (Wiederauftreten von rheumatischen Beschwerden, allgemeines Krankheitsgefühl, unerklärliches Fieber oder Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, oder direkte Zeichen wie das „rote Auge“), frühzeitig zu erkennen, noch bevor ein lebens- oder organbedrohender Zustand eintritt und dann eine weniger aggressive Therapie möglich ist. Dabei kommt dem Patienten selbst eine ganz wesentliche Aufgabe zu. Begleitend zum Schulungsprogramm ist ein Patienten-Ratgeber im Steinkopff-Verlag Darmstadt erschienen („Vaskulitis“).
Aufgrund der eingeschränkten Informationsmöglichkeiten ist der Anschluss an die seit 1994 bundesweit bestehende Selbsthilfegruppe mit inzwischen vielen regionalen Gruppen zu empfehlen (http://www.rheuma.mu-luebeck.de/vps.html).
9. Abbildungen:Abbildung 1:
Mechanismen der Gefäßschädigung bei Vaskulitis 
Abbildung 2:
Unterschiedlicher Gefäßbefall bei primären Vaskulitiden 
Abbildung 3:
Häufige primäre und sekundäre Vaskulitiden 
Abbildung 4:
„Rotes Auge“ (Episkleritis) bei Wegenerscher Granulomatose 
Abbildung 5:
Hautvaskulitis bei Purpura Schönlein Henoch 
Abbildung 6:
Schmerzhafte Schwellung der Schläfenarterie bei Arteriitis temporalis 
Abbildung 7:
Nachweis von Kryoglobulinen, z.B. bei Hepatitis C assoziierter (sekundärer) Vaskulitis 
Abbildung 8:
ANCA bei Wegenerscher Granulomatose (links = cANCA) und bei mikroskopischer Polyangiitis (rechts = pANCA) 
Abbildung 9:
Kernspintomographie der Aorta und der großen aortennahen Arterien bei Takayasu-Arteriitis mit entzündlichen Einengungen (Stenosen) der A. suclavia bds. (s. Pfeile) 
Abbildung 10:
Kernspintomographie des Kopfes bei Wegenerscher Granulomatose mit Entzündung der Kieferhöhle. 
Abbildung 11:
Rückbildung pulmonaler Infiltrate bei Churg Strauss Syndrom unter einer Therapie mit Cyclophosphamid und Cortison 
Abbildung 12:
Patientenschulungsprogramm für Vaskulitis-Patienten am Vaskulitis-Zentrum Lübeck/Bad Bramstedt 
AutorIn:
Dr.med. Reinhold-Keller
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