An dieser Stelle wird jeden Monat ein aktuelles Thema aus dem Bereich der Rheumatologie von einem der sechs hier vetretenen Kompetenzzentren Rheuma für Patienten und Betroffene allgemeinverständlich erörtert. Es soll allgemeine Informationen zu einer bestimmten Krankheit enthalten, Verhaltenstips und evtl. typische Krankheitsverläufe und ggf. Heilungschancen.

Impfung unter Immunsuppression

Inhalt:

1. Welche Impfungen können durchgeführt werden, wenn ich gleichzeitig mit Rheumamedikamenten behandelt werde?

Grundsätzlich vorweg: der größere Teil der heute gebräuchlichen Impfstoffe sind sogenannte Totimpfstoffe, sie enthalten also abgetötete Krankheitserreger oder sogar nur Teile von Krankheitserregern. Diese Impfstoffe können in jedem Fall eingesetzt werden, da von ihnen keine potentielle Infektionsgefahr ausgeht. Zu beachten ist nur, daß eine Schwäche des Immunsystems (z.B. durch einige Rheumamedikamente) die Wirksamkeit der Impfung beeinträchtigen, oder sogar ganz aufheben kann. Es muß also in jedem Fall der Erfolg der Impfung durch Blutkontrollen überprüft werden. Anders sieht es für sogenannte Lebendimpfstoffe aus, die abgeschwächte, aber noch lebensfähige Keime enthalten, und von denen man befürchtet, sie könnten für Menschen mit geschwächtem Immunsystem eine Gefahr darstellen. Hier gilt nach wie vor die Regel, keine Impfungen vorzunehmen, wenn gleichzeitig eine Behandlung mit Medikamenten durchgeführt wird, die das Immunsystem beeinträchtigen (sog. Immunsuppressiva). Der Grad der Gefährdung hängt natürlich wesentlich von der Stärke der Immunsuppression, aber auch von der zugrundeliegenden Erkrankung ab. Prinzipiell sind bei immunsupprimierten Patienten die Impfungen, die von der ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Institutes (STIKO) für Immundefiziente empfohlen sind, sinnvoll. Allerdings gibt es keine konkreten Studien dazu.

2. Welche Rheumamedikamente sind überhaupt im engeren Sinne immunsuppressiv?

Es gibt bei Rheumaerkrankungen drei Stufen der medikamentösen Therapie: Patienten mit leichtem, nicht akut bedrohlichen Krankheitsverlauf erhalten auch nur eine leichte Therapie. Die hierfür verwandten Medikamente beeinträchtigen das Immunsystem nur wenig und stellen kein Hindernis für eine gleichzeitige Impfung mit Lebendimpfstoffen dar. Patienten, deren Erkrankung mit solchen Medikamenten nicht zum Stillstand gebracht werden konnte, oder die sogar schon einmal einen lebensbedrohlichen Schub erlebt haben, werden im allgemeinen für längere Zeit mit Medikamenten behandelt, die eine mittelstarke Schwächung des Immunsystems hervorrufen. Hier sollte in der Regel Abstand von einer Impfung mit Lebendimpfstoffen genommen werden, zumindestens so lange, wie noch ein Rückfall der Erkrankung droht und die Therapie nicht relativ gefahrlos unterbrochen werden kann. Akut lebensbedrohliche Erkrankungen werden mit Medikamenten behandelt, die das Immunsystem sehr stark dämpfen und damit die körpereigene Abwehr schwächen. Hier sollte in jedem Fall eine Impfung mit Lebendimpfstoffen vermieden werden. Glücklicherweise muß eine solche Therapie oft nur für kurze Zeit (einige Monate) durchgeführt werden und kann dann wieder auf weniger immunsuppressive Medikamente umgestellt werden. Die folgende Tabelle (Tabelle 1) soll einen Überblick über die Stärke der gebräuchlichsten Rheumamedikamente geben. Zu jedem Medikament sind die aktuellen Herstellerhinweise angegeben:

Wirkstoff	Handelsname (z.B.)	Herstellerangaben zu Impfungen
1. Stark wirksam
Cyclophosphamid	Endoxan	u.U. schlechtes Ansprechen auf Grippeimpfung, keine weiteren Angaben
Etanercept	Enbrel	keine Lebendimpfstoffe
Anakinra	Kineret	keine Lebendimpfstoffe
Infliximab	Remicade	keine Lebendimpfstoffe
2. Mittelstark wirksam
Methotrexat (MTX)	Lantarel	keine Lebendimpfstoffe
Leflunomid	Arava	keine Lebendimpfstoffe
Azathioprin	Imurek	keine Lebendimpfstoffe
Ciclosporin A	Sandimmun	keine Lebendimpfstoffe
Mycophenolat mofetil	Cellcept	keine Angaben
3. Schwach wirksam
Sulfasalazin	Azulfidine	keine Einschränkungen
Hydroxychloroquin	Quensyl	keine Einschränkungen

Kortison nimmt eine Sonderstellung ein: in hoher Dosierung ruft es eine starke Immunsuppression hervor, die mit einer erhöhten Infektanfälligkeit einhergeht. Niedrige Dosen sind dagegen kein Hindernis für eine Impfung mit Lebendimpfstoffen.

Von sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika, also Medikamenten wie Diclofenac (Voltaren) oder Vioxx und von Schmerzmitteln (z.B. Paracetamol) wird das Immunsystem nicht nennenswert geschwächt, sie sind also auch kein Grund, auf Impfungen zu verzichten.

3. Welche Impfungen werden mit (ungefährlichen) Totimpfstoffen und welche mit (potentiell gefährlichen) Lebendimpfstoffen durchgeführt?

Mit Totimpfstoffen wird heute geimpft gegen Grippe, Keuchhusten, Diphterie, Hepatitis A und B (infektiöse Leberentzündung), Kinderlähmung, Tetanus und einige andere Erkrankungen. Alle als besonders wichtig angesehenen und von der ständigen Impfkommission des Robert Koch Institutes (STIKO) als Standardimpfungen eingestuften Impfungen werden also heute mit Totimpfstoffen durchgeführt. Die nächste Tabelle (Tabelle 2) gibt einen Überblick über die gebräuchlichen Impfungen und deren Anwendungsgebiete, entsprechend den neuesten Empfehlungen der STIKO.

Impfstoff	STIKO-Empfehlung
Totimpfstoffe
Pertussis (Keuchhusten)	B (Personal in med./soz. Berufen), P (Ungeimpfte mit Kontakt zu Erkr.)
Haemophilus influenzae	I (anat./funkt. Asplenie), P (Rifampicin-Prophylaxe)
Influenza (Grippe)	S (Alter >60 J), I (Immundefiziente), B/I (Angestellte in med. Berufen, die als Ansteckungsquelle fungieren können) I (Epidemien)
Cholera	R (Auf Verlangen des Reiselandes. Keine WHO-Empfehlung !)
Diphterie	S/A, P (Epidemien, Kontakt zu Erkr.)
Hepatitis A	I (Risikogruppen), B (med./soz. Berufe), P Kontakt zu Erkr.), R (Reisen in betr. Länder)
Hepatitis B	B (med./soz. Berufe), I (Risikogruppen), R (Reisen in betr. Länder, P (Nadelstichverl., etc.)
FSME	I (in Risikogebieten), B (Laborpers./Land-/Forstwirte), R (Reisen in betr. Gebiete)
Poliomyelitis (Kinderlähmung)	S, I (Reisen in betr. Gebiete, Aussiedler/Asylanten) B (med./soz. Berufe mit Kontakt zu Pers. AusEndemiegebieten), P (Kontakt zu Erkr.)
Meningokokken	I (Immundefiziente), B (Laborpers.), R (Reisen in betr. Länder), I/P (Epidemien) P (enger Kontakt: Rifampicin-Prophylaxe)
Pneumokokken	S (Alter > 60 J) I (Immundefiziente)
Tetanus	S/A, P (Verletzungen, Hundebisse, etc.)

Legende:S=Standardimpfung, A=Auffrischimpfung, I=Indikationsimpfung (in bestimmten Fällen empfohlen), B=Beruflich erforderl. Impfungen, R=Reiseimpfungen, P=Postexpositionelle Impfungen (nach Kontakt zu Krankheitserregern)

4. Was kann man tun, wenn eine Impfung erforderlich ist?

Natürlich können gerade auch Patienten mit einer immunsuppressiven Therapie durch Infektionen gefährdet werden. Im Einzelfall wird man also eine Abwägung vornehmen müssen, ob durch eine (potentiell gefährliche) Impfung eine deutlich größere Gefährdung durch eine Infektion vermieden werden kann. Zum Beispiel bei Epidemien oder nach sehr engem Kontakt mit erkrankten Personen.

5. Was muß man vor Fernreisen beachten?

Für einige Länder (der aktuelle Stand sollte vor Buchen der Reise beim Robert Koch Institut oder beim für die jeweilige Region zuständigen Impfarzt erfragt werden) ist eine Gelbfieberimpfung erforderlich. Da es sich hierbei um einen Lebendimpfstoff handelt, der bereits bei Gesunden häufiger schwere Nebenwirkungen hervorruft, sollte unter Immunsuppression auf die Impfung und damit auch auf die Reisen in diese Länder verzichtet werden. Impfungen gegen Cholera und Typhus werden von der Weltgesundheitsorganisation WHO nicht empfohlen, werden jedoch von einigen Reiseländern vor Einreise verlangt. Für beide Impfungen stehen Totimpfstoffe zur Verfügung. Die wichtigste und häufigste schwere Tropenerkrankung ist die Malaria. Hierfür stehen je nach Reisland unterschiedliche vorbeugende Medikamente zur Verfügung, die aber Wechselwirkungen mit einigen Rheumamedikamenten haben können, und daher nur nach Absprache mit dem Hausarzt verwandt werden sollen.

6. Welche Impfungen sind zu empfehlen?

Einige Impfungen, die bei Gesunden nicht regulär durchgeführt werden (z.B. gegen Grippe oder Pneumokokken (Erreger von Lungen- und Hirnhautentzündung), sind sogar bei Patienten vor- oder mit Immunsuppression besonders angezeigt. Lebensrettende Impfungen, wie zum Beispiel gegen Tetanus oder Tollwut (beides Totimpfstoffe) werden selbstverständlich in jedem Fall durchgeführt.

7. Sollte man vor Beginn der Therapie geimpft werden?

Diese Frage ist eher theoretischer Natur, da in der Regel keine Zeit bleiben wird, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie Impfungen durchzuführen, und vor allem auf den Effekt zu warten. Falls sich eine solche Gelegenheit aber dennoch ergibt, z.B. wenn eine schwerere Verlaufsform der Erkrankung zwar droht, aber noch nicht vorliegt, ist eine Impfung gegen die vier Kinderkrankheiten Masern, Röteln, Mumps, Windpocken (Varizellen) sicher sinnvoll, falls noch keine Immunität vorliegt. Ebenfalls vor Beginn einer Therapie sollten dann die nötigen Impfungen mit Totimpfstoffen (z.B. Pneumokokken, Grippeviren) durchgeführt werden, da die Immunsuppression natürlich auch die Reaktion auf den Impfstoff und damit die Ausbildung eines ausreichenden Impfschutzes beeinträchtigt.

8. Kann durch Impfungen eine rheumatische Erkrankung ausgelöst oder verschlechtert werden?

Es sind wenige Fälle bekannt, in denen in zeitlichem Zusammenhang mit Impfungen rheumatische Erkrankungen aufgetreten sind. Insbesondere gilt dies für die Impfung gegen Hepatitis B, Tuberkulose (BCG-Impfung, beides keine Standardimpfungen) und in geringerem Maße für die Grippeimpfung. Hier wurden vor allem Erkrankungen beobachtet, die mit einer Entzündung der Blutgefäße einhergehen (Vaskulitiden). Es ist noch nicht klar, ob die Erkrankung in diesen Fällen durch die Impfung selber ausgelöst wurde, oder ob nur eine Aktivierung einer schleichend vorhandenen Erkrankung stattgefunden hat. Eine relativ häufige Nebenwirkung von Impfungen, egal ob mit Tot- oder Lebendimpfstoffen, sind - vorübergehende - Gelenk- oder Muskelschmerzen, Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl.