Zusammenfassung:

Blutgefäßverschlüsse, ein Mangel an Blutplättchen und - bei Frauen - wiederholte Fehlgeburten kennzeichnen das so genannte Antiphospholipidsyndrom (APS). Dieses Krankheitsbild kommt meistens als Begleiterscheinung bei Patienten vor, die an einem systemischen Lupus erythematodes (SLE) leiden. Der SLE ist eine chronisch-entzündliche (Autoimmun-)Erkrankung des Gefäß-Bindegewebsapparats, die schubweise verläuft und Haut, Gelenke und innere Organe betreffen kann. In seltenen Fällen tritt das APS auch allein auf, das heißt ohne eine solche Grundkrankheit. Betroffen sind vor allem Patienten mittleren Alters (Durchschnitt: 38,5 Jahre), Frauen doppelt so häufig wie Männer.

Hintergründe und Diagnose:

Ursache des APS ist eine Gerinnungsstörung, die mit einer erhöhten Thromboseneigung einhergeht. Inzwischen weiß man, dass bestimmte Antikörper für das Krankheitsbild verantwortlich sind, die inzwischen näher charakterisiert sind. Labortests weisen im Blut der Kranken typischerweise das so genannte Lupus-Antikoagulans oder Cardiolipin-Antikörper nach. Allerdings hat der alleinige Nachweis dieser Antikörper noch keinen Krankheitswert. Es gibt Patienten mit spezifischen Antikörpern ohne Thromboseneigung und Patienten mit schweren Thrombosen ohne solche Antikörper. Die Diagnose darf erst gestellt werden, wenn mindestens ein klinisches Zeichen (Thrombose, wiederholte Fehlgeburt oder Blutplättchenmangel) vorhanden ist und gleichzeitig die Bluttests mindestens zweimal im Abstand von mehr als zwei Monaten ein positives Ergebnis zeigen.

Symptome und Beschwerden:

Je nachdem, wo sich die Gefäßverschlüsse entwickeln, sieht das Krankheitsbild ganz unterschiedlich aus. Da alle Gefäßregionen, -größen und –arten betroffen sein können, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten verschiedener Fachrichtungen von besonderer Bedeutung. Spielt sich das Krankheitsgeschehen an den kleinen Hautgefäßen ab, kommt es an der betreffenden Stelle zu einer typischen Hautveränderung, die die Ärzte „Livedo racemosa“ nennen, eine blitzfigurenartige, violette Hautzeichnung. In diesen Fällen wird vielleicht der Hautarzt die Diagnose zuerst stellen.

Abbildung 1: Livedo racemosa des Oberschenkels einer Patientin (Zur Vergrösserung bitte klicken!)

Sind Blutgefäße im Gehirn befallen, entwickeln sich Symptome, die aussehen wie ein Schlaganfall oder eine Hirnhautentzündung, möglicherweise auch eine Epilepsie, eine vorübergehende Blindheit oder eine Bewegungsstörung mit unkontrollierten Zuckungen. Patienten mit solchen Symptomen werden vermutlich den Nervenarzt aufsuchen. Durchblutungsstörungen im Gehirn müssen aufgrund der oft irreversiblen Folgeschäden als schwerwiegendste Manifestation des APS angesehen werden.

Gehirn einer 34jährigen APS-Patientin mit zahlreichen Hirninfarkten (MRT-Bild) (Zur Vergrösserung bitte klicken!)

Bei Schwangerschaftskomplikationen wie Wachstumsstörungen des ungeborenen Kindes, Fehlgeburt oder Tod des Ungeborenen im Mutterleib sind zumeist die Frauenärzte die ersten Ansprechpartner. Besonders gefährdet sind Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes, bei denen gleichzeitig die spezifischen Antikörper (siehe oben) im Blut nachweisbar sind. Die für das APS typischen Fehlgeburten treten oft erst im zweiten oder dritten Schwangerschaftsdrittel auf, wenn die (in diesen Fällen krankhaft gestörte) Durchblutung des Mutterkuchens für das Ungeborene an Bedeutung gewinnt.

Häufigkeit:

Aus den wenigen vorliegenden Untersuchungen ergeben sich unterschiedliche Neuerkrankungsraten für das APS. Bei 160 Düsseldorfer Patienten lag z. B. die Häufigkeit thromboembolischer Komplikationen bei 11 pro 100 Patienten pro Jahr für die Gesamtgruppe der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes und bei ca. 30 pro 100 Patienten pro Jahr bei denjenigen mit positivem Nachweis von Cardiolipin-Antikörpern.

Das therapeutische Dilemma:

Über klinische Zeichen und Antikörpernachweis sind APS-Patienten heute identifizierbar. Im Vordergrund steht das Risiko dieser Patienten für Gefäßverschlüsse (Thromboembolien). Welche Art der Therapie oder der Vorbeugung für den einzelnen Patienten gewählt werden sollte, ist aber nach wie vor ein ungelöstes Problem, weil das Risiko für ein erstes oder auch weitere thromboembolische Ereignisse nicht sicher vorhergesagt werden kann. Selbst unter den Patienten mit hohen Antikörper-Titern im Blut gibt es einzelne, die dennoch nie schwere Komplikationen erleiden. Bekannt ist jedoch, dass das Risiko mit der Anzahl schon stattgehabter Komplikationen steigt.

Die Therapie des APS zielt vor allem auf die Verhinderung weiterer Thrombosen. Ob eine immunsuppressive Therapie hierfür hilfreich ist, wird kontrovers diskutiert. Die Mehrzahl neuerer Studien gibt hierfür keinen Beleg. Unbestritten ist hingegen, dass eine gerinnungshemmende Therapie in der Lage ist, das Risiko für thromboembolische Ereignisse zu senken. Hierfür stehen derzeit verschiedene Medikamente (Thrombozytenaggregationshemmer wie z. B. Aspirin®, Cumarine wie z. B. Marcumar® und Heparine) zur Verfügung. Die Cumarine scheinen zwar die effektivste Vorbeugung zu bieten, haben aber den Nachteil, dass sie mit einem hohen Risiko für zum Teil schwere Blutungen belastet sind, so dass eine breite Anwendung bei den Patienten nicht in Frage kommt. Auf der anderen Seite gibt es Patienten mit APS, bei denen schon die Gabe von nebenwirkungsarmen Thrombozytenaggregationshemmern auszureichen scheint, weitere Thrombosen zu verhindern, so dass diese Patienten gar keinem höheren therapeutischen Risiko ausgesetzt werden müssen. Somit ist derzeit die Wahl der geeigneten Therapie individuell zu treffen und kann im Einzelfall sehr schwierig sein.

Bei Schwangeren mit APS können Komplikationen durch eine engmaschige Überwachung des Wachstums des Ungeborenen mittels Ultraschall oft schon erkannt werden, bevor es zu einer Katastrophe kommt. Die prophylaktische Gabe von Thrombocytenaggregationshemmern und ggfls. Heparin kann oft einen Fruchttod im Mutterleib oder eine Fehlgeburt verhindern. Grundsätzlich sind Schwangerschaften bei APS als Risikoschwangerschaften anzusehen, die einer engmaschigen interdisziplinären Betreuung (Rheumatologe und Gynäkologe) bedürfen.