Systemischer Lupus erythematodes: Eine Krankheit mit vielen Gesichtern Der Systemische Lupus erythematodes (kurz: SLE) ist überwiegend eine Erkrankung von Frauen im gebärfähigen Alter: 9 von 10 Betroffenen sind Frauen. Dem schmetterlingsförmigen roten Gesichtsausschlag verdankt die Krankheit ihren Namen. "Lupus" heißt soviel wie "Flechte im Gesicht" und "Erythem" bedeutet Hautrötung. Tatsächlich zeigt nur jede(r) zweite Kranke den typischen Schmetterlingsausschlag auf den Wangen, und zwar bevorzugt nach Sonnenbestrahlung. Das Erscheinungsbild des SLE ist außerordentlich bunt und variabel; deshalb kann der Weg bis zur Diagnose für Ärzte und Patienten sehr lang sein
1. Was ist ein SLE?Der SLE zählt zu den entzündlichen rheumatischen Systemerkrankungen. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, also eine Erkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise das eigene Gewebe des Körpers angreift. Konkret werden Antikörper gegen eigene Zellkerne gebildet, so genannte ANA (antinukleäre Antikörper, "nukleär" kommt von Nukleus=Kern). Der SLE kann ganz verschiedene Organe befallen. Dementsprechend unterschiedlich ist das Erscheinungsbild. Es kann zu Allgemeinsymptomen kommen wie Müdigkeit, Schwäche, Fieber oder Gewichtsabnahme, zu Hauterscheinungen wie dem schon genannten schmetterlingsförmigen Gesichtsausschlag, aber auch zu anderen Hautproblemen oder zu Haarausfall(siehe Abb.4)(bei bis zu 70 %), außerdem ist der Befall von Gelenken (schmerzhafte Schwellung, Überwärmung und Rötung) und von inneren Organen wie Niere, Gehirn, Nervensystem, Herz oder Lunge möglich. Der SLE verläuft chronisch oder schubweise. Schübe können durch Infektionen, Stress, Medikamente, Hormonumstellungen oder intensive Sonneneinstrahlung ausgelöst werden. 
2. Woher kommt ein SLE?Die Ursache des SLE ist weitgehend unklar. Bekannt ist eine familiäre Häufung. Es gibt Hinweise, dass sowohl eine genetische Veranlagung als auch Umwelteinflüsse eine Rolle spielen. Man weiß, dass beim SLE die Immunbalance schwer gestört ist. Möglicherweise funktioniert die "zelluläre Müllabfuhr" nicht richtig, so dass Abfallprodukte, die im Rahmen der normalen Zellvermehrung anfallen, nicht entsorgt werden können und das Immunsystem aktivieren. In der Folge kommt es zur Ablagerung von so genannten Immunkomplexen z. B. in Blutgefäßen, in der Haut oder in diversen Organen. Das klinische Erscheinungsbild ist abhängig davon, wo sich diese Immunkomplexe ablagern.
3. Wie häufig ist ein SLE?Der SLE ist eine seltene Erkrankung. In Europa leiden etwa 25-27 von 100.000 Menschen daran, in Asien (49/100.000) und Afrika (>200/100.000) sind es wesentlich mehr. Die Neuerkrankungsrate liegt bei 6-8 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Neuerkrankungen sind im Frühjahr und Sommer besonders häufig.
4. Wie diagnostiziert man einen SLE?Ein SLE ist bei einer Vielzahl von Beschwerden in Betracht zu ziehen. Erste Verdachtsmomente ergeben sich aus der ausführlichen Anamnese und intensiven körperlichen Untersuchung. Bei der Diagnose richten sich die Ärzte nach den Kriterien der American Rheumatism Association (ARA-Kriterien; siehe Abb.5). Dazu zählen der schmetterlingsförmige Gesichtsausschlag, das Auftreten von Hautveränderungen(siehe Abb.3) nach Sonnenbestrahlung, Gelenkentzündungen, Rippenfell- oder Herzbeutelentzündungen, Funktionsstörungen der Niere, Blutbildveränderungen, neurologische Symptome wie Psychosen oder epileptische Anfälle und der Nachweis der typischen Autoantikörper (auto= selbst, eigen) gegen Zellkerne oder die darin enthaltene Erbsubstanz (DNS). Die Diagnose kann nur gestellt werden, wenn vier oder mehr dieser Kriterien gleichzeitig oder nacheinander vorliegen.
5. Worauf ist besonders zu achten?Bei gesicherter Diagnose müssen bestimmte Organe der Betroffenen besonders überwacht werden, da ein Organbefall durch die Krankheit lange stumm verlaufen kann. Da in 40-50 % der Fälle die Nieren in Mitleidenschaft gezogen werden, ist die regelmäßige Überprüfung der Nierenfunktion unabdingbar. Bei Auffälligkeiten(siehe Abb.2) muss sofort eine adäquate Therapie eingeleitet werden, um die Nierenfunktion zu erhalten. Eine weitere typische Organmanifestation ist die Lungenbeteiligung, die sich nicht immer durch Zeichen wie Husten oder Atemnot zu erkennen gibt. Auch hier sollten regelmäßige Funktionsuntersuchungen erfolgen, um frühzeitig gegensteuern zu können. Da ca. 60 % der SLE-Patientinnen Veränderungen am Herzen aufweisen, sollte regelmäßig ein EKG oder Echokardiogramm durchgeführt werden. Bekannt ist eine beschleunigte Arteriosklerose bei SLE, also eine vorzeitige Verkalkung und Alterung der Blutgefäße. Daher sollten Risikofaktoren wie Übergewicht, Bluthochdruck und zu hohe Blutfette, die diesen Prozess weiter beschleunigen, intensiv mitbehandelt werden. Bei Verdacht auf eine Beteiligung des Zentralnervensystems sollte eine umfassende neurologische Abklärung inklusive bildgebender Verfahren erfolgen(siehe Abb.1).
6. Welche Bedeutung haben Laboruntersuchungen?Neben der Routineuntersuchung von Blut und Harn ist die Bestimmung der Autoantikörper von besonderer Bedeutung. Die so genannten antinukleären Antikörper sind bei 90 % der Betroffenen nachweisbar, aber nicht krankheitsspezifisch. Denn umgekehrt hat nur jeder vierte Mensch, bei dem solche Antikörper zu finden sind, auch einen SLE. Es gibt aber Untergruppen von Antikörpern, die wesentlich krankheitsspezifischer sind und bei Gesunden nicht oder nur ganz selten vorkommen. Darüber hinaus sollten regelmäßig alle Laborparameter gemessen werden, die eine bestimmte Gefahr signalisieren, z. B. eine erhöhte Thrombose- oder Infektgefahr.
7. Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es?Die Diagnose SLE bedeutet nicht zwangsläufig die Notwendigkeit einer Therapie. Wegen der ganz unterschiedlichen Schwere und Manifestation kommt der individuellen Anpassung der verfügbaren Behandlungsoptionen eine erhebliche Bedeutung zu. Insgesamt haben sich die Therapiemöglichkeiten in den letzten Jahren deutlich erweitert. Bei hoher Entzündungsaktivität und bei Organbeteiligung ist die Einleitung einer Therapie, die das entgleiste Immunsystem zügelt, zwingend erforderlich, Experten sprechen von einer immunsuppressiven Therapie. Dabei kommen Cortisonpräparate, Antimalariamittel und so genannte Immunsuppressiva wie Methotrexat, Azathioprin oder Cyclophosphamid zur Anwendung. In Pilotstudien ist auch die Wirksamkeit spezieller oder neuer Medikamente wie Ciclosporin A, Dapson und Mucophenolsäure gezeigt worden. Da eine immunsuppressive Therapie auch die normale Krankheitsabwehr schwächt, ist unter einer solchen Therapie besonders auf Anzeichen eines Infektes zu achten und ggf. frühzeitig zu behandeln. Infektionen sind leider (auch unabhängig von einer immunsuppressiven Behandlung!) immer noch eine der häufigsten und schwersten Komplikationen beim SLE. Bei den meist jungen Patientinnen ist zwischen einer ausreichend starken immunsuppressiven Therapie und den Medikamenten-Nebenwirkungen abzuwägen. Zu berücksichtigen ist die Organbeteiligung, die Entzündungsaktivität, die Verträglichkeit und die persönliche Situation der Betroffenen. Wegen der Langzeitnebenwirkungen von Cortisonpräparaten (Osteoporose mit Knochenbrüchen, Herzkranzarterienverkalkung, Bluthochdruck) sollte bei hohem Cortisonbedarf ein zusätzliches Immunsuppressivum verabreicht werden, um Cortison einzusparen.
8. Welche Komplikationen sind zu befürchten ?Neben einer Organbeteiligung treten vor allem Thrombosen (20%), Embolien oder Fehlgeburten auf. In manchen Fällen ist daher eine gerinnungshemmende Therapie (mit Marcumar) oder die Gabe von Aspirin zur Vermeidung von Thrombosen sinnvoll. Bei 14% der Patientinnen ist, meist infolge einer Cyclophosphamidtherapie, mit einer vorzeitigen Menopause (Wechseljahre) und den Folgen des Östrogenmangels wie frühzeitiger Gefäßverkalkung und Osteoporose (Knochenentkalkung) zu rechnen. Hier kann eine spezielle Therapie Spätschäden verhindern. Nach über 10jähriger Krankheitsdauer haben über 10% der Patienten Knochenbrüche aufgrund einer Osteoporose erlitten. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit einer frühzeitig einsetzenden vorbeugenden Osteoporosetherapie-Prophylaxe, insbesondere, wenn die Patientinnen Cortisonpräparate erhalten.
9. Kann man mit einem SLE schwanger werden?Von einer Schwangerschaft bei einer Patientin mit einem SLE ist nicht generell abzuraten. Man muss sich allerdings der Gefahren einer Schubauslösung, einer erhöhten Fehlgeburtsrate und, bei vorgeschädigten Nieren, des erhöhten Risikos von Schwangerschaftskomplikationen bewusst sein. Eine Gefahr besteht, davon abgesehen, für das Kind nicht. Kinder von Müttern mit speziellen Antikörpern (Ro-AK) zeigen gehäuft einen angeborenen Herzblock (Herzrhythmusstörungen), so dass diese Kinder ab der 16. Schwangerschaftswoche besonders überwacht werden müssen. Außerdem kann es nach der Geburt durch übergetretene antinukleäre Antikörper bei den Neugeborenen zu einem angeborenen Lupus mit SLE- ähnlichen Hauterscheinungen kommen, die nach dem Abbau der Antikörper im kindlichen Organismus aber folgenlos wieder verschwinden. Grundsätzlich sollten schwangere SLE-Patientinnen gemeinsam von einem Frauenarzt und einem internistischen Rheumatologen engmaschig überwacht werden. Eine Schwangerschaft unter einer immunsuppressiven Therapie ist allerdings zu vermeiden. So sollte eine immunsuppressive Therapie mindestens 6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.
10. Wie ist die Prognose bei SLE?Wegen der unterschiedlichen Verlaufsformen ist eine Aussage über die Prognose sehr schwierig. Insgesamt hat sich die Überlebensrate allerdings dramatisch verbessert. Wurde die 5-Jahres-Überlebensrate 1950 noch mit 50 % angegeben, so beträgt sie heute ca. 95 %. Besonders intensivierte und neue Therapiemaßnahmen haben diese Verbesserung der Prognose bewirkt. Großen Einfluss auf die Prognose haben die Arzt-/Therapietreue der Betroffenen, die Organbeteiligung und die Qualität der Verlaufskontrollen. Häufigste Todesursachen bei SLE- Patienten sind Herzkreislaufkomplikationen wie Herzinfarkte und Schlaganfälle und Infektionen.
Legende (zum Vergrössern der Bilder diese bitte anklicken): | Abb.1:
Darstellung der Gehirndurchblutung bei SLE-Pateintin vor und nach Therapie |  | Abb.2:
Wasseransammlung in den Beinen bie SLE-Pat. Mit Nierenbeteiligung und großer Eiweißausscheidung |  | Abb.3:
Diskoider Lupus |  | Abb.4:
Umschriebener Haarausfall |  | Abb.5:
Jaccoud Arthropathie |
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