1. Starke Medikamente gegen Autoimmunerkrankungen (entzündlich rheumatische Systemerkrankungen) mit erheblichen Nebenwirkungen

Sie leiden an einer Krankheit des rheumatischen Formenkreises. Gemeinsam ist dieser großen Gruppe von Krankheiten die Zerstörung von Gelenken und Gewebe durch eine Fehlsteuerung des Immunsystems. Sie werden Autoimmunerkrankungen genannt, weil das körpereigene Abwehrsystem von seiner eigentlichen Aufgabe, nämlich der Abwehr von fremden Krankheitserregern, abweicht und den Organismus selbst angreift. Zu den häufigsten rheumatischen Erkrankungen gehören die rheumatoide Arthritis (auch chronische Polyarthritis genannt), die Psoriasisarthritis entzündliche Krankheiten des Bindegewebes (Kollagenosen) wie z.B. der systemische Lupus erythematodes (SLE) oder entzündliche Krankheiten der Blutgefäße (Vaskulitiden) wie z.B. der Morbus Wegener.
Um die Krankheit zu kontrollieren und schwerwiegende Folgen zu vermeiden müssen Sie Medikamente einnehmen, die das überschiessende Immunsystem dämpfen (sog. Immunsuppressiva). Dazu wird neben den begleitenden Cortisonpräparaten eine sogenannte "Basistherapie" verschrieben. Hierbei handelt es sich häufig um Medikamente, die ursprünglich in der Tumortherapie oder Transplantationsmedizin eingesetzt wurden. Sie haben sich in dafür abgestimmter Dosierung auch in der Rheumatologie bewährt. Die neueren Medikamente (z.B. Leflunomid, TNF-alpha-Blocker) wurden speziell für die rheumatologischen Krankheitsbilder entwickelt.
Die Therapie von Autoimmunerkrankungen ist häufig eine Gratwanderung zwischen notwendiger Unterdrückung der überschiessenden Aktivität des eigenen Immunsystems und gefürchteter Nebenwirkungen, die auf einer zu starken Schwächung des Immunsystems beruhen. Zum einen besteht bereits durch die Erkrankung an sich eine gewisse Abwehrschwäche, zum anderen ist häufig die Wirkung der verschiedenen Medikamente stärker als zur Krankheitskontrolle notwendig und erwünscht. Darüber hinaus haben die einzelnen Medikamente Nebenwirkungen, die durch den Wirkstoff an sich oder dessen Stoffwechselprodukte verursacht werden (z.B. Leberschädigung bei Methotrexat). Aus diesen Gründen muss jeder Patient, der eine solche "immunsuppressive" Therapie über einen längeren Zeitraum einnimmt engmaschig überwacht werden, optimalerweise durch eine enge Zusammenarbeit des betreuenden Hausarztes/Internisten mit einem Rheumatologen.

2. Bedeutsame Nebenwirkungen

Je nach Schweregrad der Erkrankung werden neben Cortisonpräparaten folgende immunsuppressive Basistherapien als Einzel- oder Kombinationstherapie eingesetzt (die detaillierten Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente können Sie den Informationsblättern entnehmen):

Medikament	Anwendung bei	wichtigste Nebenwirkungen
Antimalariamittel(Chloroquin: Resochinâ, Hydroxychloroquin: Quensyl©)	Rheumatoide Arthritis Kollagenosen (milde Formen)	Augenveränderungen Symptome am Magen-Darmtrakt Hautreaktionen Schwindel, Kopfschmerzen
Azathioprin (Imurekâ, Azamedac©)	Vaskulitiden und Kollagenosen	Blutbildveränderungen Symptome am Magen-Darmtrakt
Cyclophosphamid (Endoxan©)	Vaskulitiden und Kollagenosen mit Organbeteiligung Schwere Formen der rheumatoiden Arthritis	Knochenmarkschädigung Blasenentzündung (hämorrhagische Cystitis) Symptome am Magen-Darmtrakt Fruchtbarkeitsstörungen Erhöhtes Tumorrisiko (abhängig von der Gesamtdosis)
Ciclosporin A (Sandimmun©)	Rheumatoide Arthritis Psoriasisarthropathie Vaskulitiden und Kollagenosen	Nierenschädigung Bluthochdruck Kopfschmerzen, Schwindel Zahnfleischwucherung Symptome am Magen-Darmtrakt
D-Penicillamin (Metalcaptase©)	Rheumatoide Arthritis	Symptome am Magen-Darmtrakt Haut-/Schleimhautveränderungen Eiweißausscheidung im Urin Geschmackstörungen Blutbildveränderungen
Goldverbindungen (Ridaura©, Tauredon©)	Rheumatoide Arthritis	Haut-/Schleimhautveränderungen Blutbildveränderungen Nierenschädigung Symptome am Magen-Darmtrakt
Leflunomid (Arava©)	Rheumatoide Arthritis Vaskulitiden nach Cyclophosphamidtherapie (noch in Erprobung)	Bluthochdruck Symptome am Magen-Darmtrakt Leberschädigung Haarausfall Blutbildveränderungen Kopfschmerzen, Schwindel
Methotrexat (MTX©, Metex©, Lantarel©)	Rheumatoide Arthritis Psoriasisarthropathie Vaskulitiden und Kollagenosen (nach Cyclophosphamid)	Symptome am Magen-Darmtrakt Leberschädigung Blutbildveränderungen Lungenschädigung Haut-/Schleimhautveränderungen
Sulfasalazin (Azulfidine©, Pleon©)	Rheumatoide Arthritis (Mono- oder Kombinationstherapie)	Blutbildveränderungen Hautveränderungen Symptome am Magen-Darmtrakt Kopfschmerzen, Schwindel
TNF-alpha-Blocker (Enbrel©, Infliximab©)	Rheumatoide Arthritis Colitis ulcerosa	Entzündungen des Nasen-Rachenraumes und der BronchienReaktivierung einer Tuberkulose Rötung der Einstichstelle Bildung von Autoantikörpern

Abwehrschwächen des Immunsystems treten am häufigsten bei den stärkeren Medikamenten, d.h. unter Therapie mit Cyclophosphamid, Azathioprin, Methotrexat, Ciclosporin A oder TNF-alpha-Blockern auf. Über die Nebenwirkungen der Cortisonpräparate können Sie sich im Thema des Monats (Oktober/November 2001) informieren.

3. Auf welche Symptome sollte man achten?

Neben regelmäßigen Laborkontrollen des Bluts und des Urins, um Nebenwirkungen zu erkennen, die keine Beschwerden machen, sollten Sie auf Beschwerden achten, die auf eine Entzündung im Körper hinweisen könnten. Das sind u.a. nicht im Zusammenhang mit einer klar erkennbaren Krankheit stehendes Fieber oder ständig erhöhte Temperaturen, nicht im Zusammenhang mit einer klar erkennbaren Krankheit stehender Husten, Atemnot, Beschwerden des Nervensystems (Kopfschmerzen, Schwindel, Seh-/Hörstörungen, Taubheitsgefühl, Lähmungserscheinungen), Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Nachtschweiß, Lymphknotenschwellungen (habt ihr vielleicht ein Schema wo die genau sind?).
Oftmals ist es schwierig, diese allgemeinen Beschwerden von einer verstärkten Aktivität der Autoimmunerkrankung abzugrenzen, so dass man eine sichere Diagnosenur durch die Kombination einer sorgfältigen Befragung des Patienten und seiner körperlichen Untersuchung in Kombination mit seinen Laborwerten und weiterführenden Untersuchungen (z.B. Blutkulturen, Röntgen, Sonographie) erhalten kann.
Bei unklaren Beschwerden sollten Sie daher unverzüglich Ihren betreuenden Hausarzt aufsuchen, der Ihnen dann in Zusammenarbeit mit dem Rheumatologen weiterhelfen kann. Sie sollten jedoch niemals die Basistherapie ohne vorherige Rücksprache mit Ihrem Arzt eigenmächtig absetzen, Sie riskieren sonst eine schlagartig starke Verschlechterung Ihres Zustandswelche (schwerer Schub der Autoimmunerkrankung).

4. Bei welchen Krankheiten muss man vorsichtig sein?

Unter einer Therapie, die das Abwehrsystem schwächt, können Krankheiten auftreten, die im normalen Alltag keine große Rolle spielen.
Aus einer bakteriellen Entzündung kann sich z.B. rascher als gewöhnlich eine Blutvergiftung entwickeln, so dass Antibiotika nicht zu zurückhaltend verschrieben werden sollten.
Außerdem treten häufiger sogenannte "opportunistische Infektionen" auf. Dies sind Erkrankungen durch Erreger, die in unserer Umgebung ständig vorhanden sind, einem gesunden Menschen jedoch nicht schaden. Erst bei einer Schwächung des Abwehrsystems können diese Erreger schwere Krankheiten hervorrufen, deren Ausheilung davon abhängt, wie rasch die Diagnose gestellt und die entsprechende Behandlung eingeleitet wird. In manchen Fällen wird noch vor Auftreten einer solchen Erkrankung eine Prophylaxe, d.h. eine vorbeugende Therapie (z.B. bestimmte Antibiotika) gegeben. Ob dieses notwendig ist, entscheidet der behandelnde Arzt.

5. Ist eine zusätzliche Stärkung des Abwehrsystems mit Naturheilmitteln sinnvoll?

Sicherlich tritt nun der Gedanke auf, das durch die Medikamente geschwächte Abwehrsystem zusätzlich zu stärken. Häufig werden hierzu pflanzliche Präparate oder alternative Heilmethoden angewendet. Leider kann jede Aktivierung des Abwehrsystems auch zu einer Verstärkung der Autoimmunerkrankung führen. Das bedeutet, dass es zu einem schweren Krankheitsschub kommen kann. Daher sollten Sie zusätzliche Maßnahmen unbedingt mit Ihrem behandelnden Arzt absprechen.

6. Bekämpfung der Krankheit und Erhaltung eines funktionstüchtigen Abwehrsystems

Eine "immunsuppressive Basistherapie" stellt immer eine Gratwanderung zwischen Kontrolle der Krankheitsaktivität und zu starker Abwehrschwächung des Immunsystems mit schwerwiegenden Folgen dar. Daher müssen diese Patienten regelmäßig befragt und untersucht werden, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen.
Viele Autoimmunerkrankungen gehen mit unspezifischen Beschwerden einher (z.B. allgemeines Unwohlsein, Müdigkeit, Schwäche), so dass solche Symptomen häufig einer Verschlimmerung der Krankheit (in Form einer zunehmenden Krankheitsaktivität) zugeschrieben werden. Wird dann das Immunsystem medikamentös verstärkt unterdrückt (Immunsuppression), kann sich die eigentliche Ursache, nämlich eine zugrundeliegende Infektion verschlimmern. Daher sollten zunächst weiterführende Untersuchungen durchgeführt werden, um möglichst schnell die richtige Diagnose zu erhalten. Optimalerweise geschieht dies durch eine enge Zusammenarbeit Ihres behandelnden Hausarztes mit dem Rheumatologen.

7. Infektions-Risiko-Test als Forschungsprojekt im Rahmen des Kompetenznetzes

Auch im Rahmen des Kompetenznetzwerkes Rheumatologie wird der Zusammenhang zwischen Autoimmunerkrankung, Unterdrückung des Immunsystems (Immunsuppression) und dem Risiko daraufhin an schwerwiegenden Infektionen zu erkranken untersucht. Das Kompetenzzentrum Freiburg hat hierzu ein Testverfahren (den Infektions-Risiko-Score) entwickelt. Hierbei erfolgt die Erfassung von bestimmten Daten (aus der Befragung des Patienten und seinen Laborwerten). Der Test wird eingesetzt bei Patienten, die aufgrund einer Vaskulitis oder Kollagenose eine immunsuppressive Therapie in klinischen Studien innerhalb des Kompetenznetzes erhalten. Die verschiedenen Werte werden einer Punktzahl zugeordnet, die eine Voraussage erlauben soll, wie groß das individuelle Risiko des einzelnen Patienten ist, als Folge der immunsuppressive Therapie an einer schwerwiegenden Infektion zu erkranken. Es soll auch ermitteltwerden welche konkrete Rolle hierbei die jeweilige Therapie spielt. Ziel ist es in Zukunft mithilfe des Tests eine gezielte immunsuppressive Therapie durchzuführen, die das jeweilige Risiko für den einzelnen Patienten berücksichtigt.
Dr. med. Eva Sandrock