Verschiedene bildgebende Verfahren stehen für die Diagnostik rheumatischer Erkrankungen an den Bewegungsorganen zur Verfügung: Konventionelle Radiographie, Sonographie, Magnetresonanztomographie (MRT), Computertomographie (CT) und Szintigraphie.

Die Sonographie hat folgende Vorteile:

• Sie ermöglicht die direkte Verbindung mit der klinischen Untersuchung.
• Es ist eine dynamische, also eine „Life“ – Untersuchung.
• Der Befund kann dem Patienten während der Untersuchung erklärt werden.
• Die Sonographie wird vom Patienten gut akzeptiert, da in der Regel eine bequeme Lagerung möglich ist.
• Die Sonographie ist nicht invasiv, und es besteht keine Strahlenbelastung.
• Sie ermöglicht die Beantwortung zahlreicher praktischer klinischer Fragen.
• Sie liefert eine sehr hohe örtliche Auflösung (axial 0,1 mm, lateral 0,2 mm).
• Die Gerätetechnik ist weit verbreitet.

Die Sonographie hat aber auch Nachteile:

• Sie ist häufig relativ zeitintensiv, da sie vom Arzt selbst durchgeführt wird.
• Für die Anwendung ist eine gute Ausbildung erforderlich.
• Strukturen unterhalb einer intakten Knochenoberfläche (vom Schallkopf aus gesehen) werden nicht abgebildet.
• Die Sonographie ist nicht geeignet zur Darstellung der Atlas-Dens Region, von Bandscheibenvorfällen und von Meniskusläsionen. Sie ist der MRT unterlegen bei der Darstellung der Sakroiliitis und bei Knochennekrosen. Die meisten anderen klinischen Fragen können allerdings mithilfe der Arthrosonographie geklärt werden, ohne dass eine MRT erforderlich ist.

Bei fast allen Erkrankungen besteht die Regel, dass Anamnese und Befund wichtigste Voraussetzung für die Diagnosestellung sind. So sollte die Diagnose nicht ausschließlich aufgrund eines sonographischen Befundes gestellt werden. Anderseits hilft die Sonographie in vielen Fällen, klinisch unklare Befunde zu klären, Diagnosen zu sichern und praktische Konsequenzen aus der Untersuchung zu ziehen. Es gibt folgende Indikationen für die Songraphie der Bewegungsorgane in der Rheumatologie:

• Liegt ein Erguss vor ? Dabei handelt es sich um echofreies (schwarzes) oder echoarmes (dunkelgraues) intraartikuläres Material, das verschiebbar und komprimierbar ist. Falls man den Farbdoppler - Modus wählt, so ist keine Durchblutung darstellbar. Insbesondere kleine Ergüsse und Ergüsse in tiefliegenden Gelenken wie an den Schulter- und Hüftgelenken kann man sonographisch besser als bei der klinischen Untersuchung erkennen. Die Sonographie erkennt aber selbst kleine Ergüsse an Finger- und Zehengelenken besser als die klinische Untersuchung.
• Liegt eine Synovitis vor ? Dabei handelt es sich um verdicktes, intraartikuläres echoarmes Gewebe, das nicht verschiebbar und schlecht komprimier bar ist. Wenn man den Farbdoppler-Modus wählt, finden sich abhängig von der entzündlichen Aktivität Farbsignale. Einzelne Farbsignale (Grad 1) sprechen für eine geringe entzündliche Aktivität, konfluierende Farbsignale (Grad 2) sind Zeichen einer mittelgradigen entzündlichen Aktivität, und Farbsignale, die mehr als die Hälfte des abgebildeten Synoviums füllen (Grad 3) zeigen eine sehr starke entzündliche Aktivität an. Es ist sinnvoll, Erguss und Synovitis zu unterscheiden. Neben dieser semiquantitativen Methode ist auch das Zählen der Pixel mittels Computertechnik sowie die Bestimmung des Resistance Index in intraartikulären Arterien möglich. Diese Methoden werden in der Praxis allerdings seltener verwendet, da sie aufwändiger als die semiquantitative Methode sind.
• Liegt eine Tenosynovitis vor ? Es handelt sich dabei um echoarmes oder echofreies Gewebe, mit oder ohne Flüssigkeit, im Bereich der Sehnenscheide, das in zwei Ebenen abgebildet werden muss und ebenfalls wie die Synovitis Farbsignale in der Farbdoppler-Sonographie aufweisen kann. Sehnen haben eine fibrilläre Struktur. Sie können fälschlicherweise dunkel abgebildet werden, wenn der Schallkopf nicht parallel zur anatomischen Struktur gehalten wird, da die reflektierten Schallwellen am Schallkopf vorbeigeleitet werden. Dieses Phänomen nennt man Anistropie. Deshalb sollten Sehnen. wenn immer möglich, parallel zum Schallkopf abgebildet werden.
• Liegt eine andere Sehnenschädigung vor ? Dabei ist die Sehne geschwollen, echoarm (dunkler) und inhomogen. Bei chronischer Tendinitis können Erosionen oder Osteophyten an den beteiligten Knochen entstehen. Auch Ligamente können entsprechende Veränderungen aufweisen. Eine andere Bezeichnung für diese chronischen Veränderungen an Sehnen- und Bandansätzen ist "Enthesitis" oder "Enthesiopathie". Sehnenrupturen können sonographisch sehr gut dargestellt werden. Bei der dynamischen Untersuchung weichen die Sehnenenden auseinander.
• Nachweis von Erosionen. Für die Diagnosestellung und zur Einschätzung der Prognose und damit der Intensität der Therapie einer rheumatoiden Arthritis (RA), hat der Nachweis von Erosionen an Fingergrund- (MCP), Fingermittel- (PIP) und Zehengrundgelenken (MTP) eine große Bedeutung. Zumindest an Gelenken, um die der Schallkopf in einem großen Bereich herumgeführt werden kann, ohne dass andere Strukturen die Untersuchung behindern, wie dem MCP I, II und V Gelenk und den MTP V Gelenken, ist die Sonographie der konventionellen Röntgenuntersuchung überlegen, was den Nachweis kleiner Erosionen betrifft. Das liegt daran, dass die Sonographie ein Schnittbildverfahren ist, die Radiographie jedoch eine Summation von Informationen in einem zweidimensionalen Bild zusammenfasst. Bei Erosionen handelt es sich um eine intraartikuläre Unterbrechung der Knochenoberflächen, die in zwei rechtwinklig zueinander stehenden Ebenen dargestellt werden muss. Erosionen sind weitgehend spezifisch für eine RA an MCP-, PIP und MTP-Gelenken und dem Caput ulnae. Eine Ausnahme bildet das Großzehengrundgelenk (MTP I), da hier Erosionen auch bei verschiedenen anderen Erkrankungen häufig vorkommen, wie z. B. beim Hallux valgus, und bei der Gicht.
• Andere knöcherne Veränderungen. Während die RA Minusphänomene mit Substanzverlust aufweist, gibt es bei der Arthrose osteoproliferative Veränderungen. Knöcherne Anbauten sind sonographisch gut sichtbar und für die Arthrose spezifisch. Bei der Arthritis psoriatica findet sich oft eine Nebeneinander von Erosionen und Osteophyten. Frakturen lassen sich als knöcherne Stufenbildungen darstellen. Die Diagnose sollte bei Erwachsenen dennoch in der Regel radiologisch gesichert werden.
• Knorpelveränderungen. Gesunder Knorpel ist echofrei (schwarz) und glatt begrenzt. Knorpel bei Arthrose wird echoreicher, inhomogen und unregelmäßig begrenzt. Bei ausgeprägter Arthrose ist kein Knorpel mehr nachweisbar. Bei der Chondrocalcinose (Pseudogicht) lagern sich Pyrophophat - Kristalle im Knorpel ab. Die Patienten können akute Arthritiden bekommen ähnlich wie bei der Gicht. Sonographisch finden sich pathognomische echoreiche Strukturen im Knorpel.
• Bursitis.In der Nähe von Schulter-, Ellenbogen-, Hüft-, Knie- und Sprunggelenken gibt es Bursen, die teilweise mit den Gelenken in Verbindung stehen und sogar rupturieren können. Die Bakerzyste ist die bekannteste Bursa. Ihre Abbildung gehörte zu den aller ersten Indikation der Arthrosonographie. Bakerzysten können bis zu 20 cm lang absacken oder rupturieren. Sie lassen sich dann klinisch kaum von einer akuten Phlebothrombose unterscheiden. Hier hilft dann die Sonographie rasch, die Diagnose zu stellen und die richtige Therapie einzuleiten.
• Raumforderungen in den Weichteilen. Die Sonographie kann hervorragend die Weichteile und zahlreiche Läsionen wie Hämatome, Tumoren, Verkalkungen, Lymphknoten etc. darstellen, ihre Größe aktuell und im Verlauf beurteilen, über ihre Beziehung zu anderen Strukturen aufklären und Information liefern, ob die Läsion punktierbare Flüssigkeit enthält. Dann ist das Material in der Läsion echofrei, verschiebbar und komprimierbar. Rheumaknoten sind echoarm, nicht komprimierbar und zeigen nur eine geringe Perfusion.
• Muskulatur. Die Sonographie kann hervorragend Hämatome, akute Muskelrupturen und Eiteransammlungen bei Abszessen oder bei der Pyomyositis darstellen. Ebenfalls möglich ist der Nachweis einer Myositis ossificans. Schwieriger ist die Darstellung von Muskelveränderungen bei Polymyositis und Dermatomyositis. Trotz histologischer Veränderungen ist das Sonographiebild meistens nicht wesentlich von dem eines gesunden Muskels zu unterscheiden. Im Verlauf einer Myositis entwickelt sich eine Muskelatrophie. Dabei wird die Muskulatur messbar dünner und echoreicher. Eine Muskelatrophie kann allerdings vielfältige andere Ursachen haben.
• Nerven. Mit verbesserten technischen Bedingungen ist die sonographische Darstellung von Nerven kein Problem. Nerven sind etwas echoärmer als Sehnen und haben eine etwas mehr gepunktete Struktur im Vergleich zur fibrillären Struktur der Sehnen. Am meisten Erfahrungen bestehen bezüglich des Nervus medianus. Beim Karpaltunnelsyndrom ist der Nerv noch echoärmer und geschwollen (>12 mm²). Außerdem lässt sich sonographisch beurteilen, ob eine sekundäre Nervenläsion aufgrund einer Tenosynovitis, einer Synovitis oder einer Raumforderung vorliegt.
• Sonographiegesteuerte- und gestützte Punktion. Die Sonographie eignet sich hervorragend um die Position einer Kanüle darzustellen. Bei der sonographiegesteuerten Punktion erfolgt der Eingriff unter sonographischer Sicht, bei der sonographiegestützten Punktion wird die am besten geeignete Punktionsstelle mittels Sonographie lokalisiert und markiert. Die Punktion selbst erfolgt dann ohne sonographische Sicht. Bei der Injektion von Glukokortikoiden sieht man helle Echos. Am besten lässt sich die Nadel dartellen, wenn sie parallel zum Schallkopf geführt wird. Auch sehr kleine Strukturen können somit erfolgreich punktiert werden.

Darüber hinaus liefert die Sonographie charakteristische Befunde bei Vaskulitiden großer Gefäße (Arteriitis temporalis, Large-Vessel Riesenzellarteriitis, Takayasu Arteriitis) und bildet typische Veränderungen der Speicheldrüsen beim Sjögren - Syndrom ab.

Voraussetzung für die Sonographie der Bewegungsorgane sind anatomische Kenntnisse der untersuchten Regionen. Etwa 400 Untersuchungen sind erforderlich, um ausreichend selbständig untersuchen zu können. Man sollte sich zu Beginn auf Normalbefunde und eindeutige pathologische Befunde konzentrieren. Immer sollte die Ultraschalluntersuchung mit einer klinischen Untersuchung der betroffenen Strukturen einhergehen. Die deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) bietet zahlreiche Kurse fachlich ausgewiesener Dozenten an ( www.degum.de ). Eine gute Ausbildung erfolgt durch den Besuch eines Grund-, Aufbau- und Abschlusskurses. Jeder Kurs dauert 2 Tage mit insgesamt 12 bis 16 Stunden. Zur Abschlussprüfung müssen Befunde von 400 selbst untersuchten Patienten mitgebracht werden. Im Rahmen des Imaging Kurses der Universität Düsseldorf werden jährlich vertiefende Kurse durch die Autoren dieses Artikels angeboten. In Zusammenarbeit mit der europäischen rheumatologischen Gesellschaft (eular) werden ebenfalls Grund- und Fortgeschrittenenkurse durchgeführt.

Erforderlich ist ein Ultraschallgerät mit einem Linearschallkopf mit einer Frequenz von > 5 MHz. Sinnvoll sind Schallköpfe mit 7,5 MHz. Eleganter, aber teurer sind Schallköpfe, die mehrere Frequenzen von etwa 5 bis 14 MHz abdecken. Damit können alle Gelenkregionen hervorragend untersucht werden. Die KV Richtlinien fordern eine maximale Schallkopflänge von 5 cm, wobei ein Spielraum von 20 % gewährt wird. Damit sind auch noch 4,5 cm lange Schallköpfe zulässig. Eine hervorragende Übersicht über die wichtigsten auf dem Markt zur Verfügung stehenden Geräte findet sich auf der Homepage der DEGUM: www.degum.de .

Bei einem Normalbefund soll die untersuchte Gelenkregion in zwei Standardebenen dokumentiert werden. Darüber hinaus ist jeder pathologische Befund ebenfalls in zwei Ebenen abzubilden. Eine vergleichende Untersuchung der Gelenke auf beiden Seiten ist sinnvoll. Beim Longitudinalschnitt werden proximal gelegene Strukturen links abgebildet. Bei Transversalschnitten erfordern die Richtlinien der DEGUM die Abbildung von medial, ulnar und tibial lokalisierten Strukturen auf der linken Seite. In anderen Ländern ist es häufig üblich, die vom Untersucher aus links lokalisierten Strukturen bei den Transversalschnitten auf der linken Seite abzubilden.

Die folgenden Kapitel beschreiben das Vorgehen bei der Sonographie der Bewegungsorgane der oberen Extremität

Die folgenden Kapitel beschreiben das Vorgehen bei der Sonographie der Bewegungsorgane der unteren Extremität

1. Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D, Loreck D, Fritz J, Wolf KJ, Raber H, Hamm B, Burmester GR, Bollow M. Arthritis of the finger joints: a comprehensive approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1999;42:1232-45.
   
   
2. Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, Machold KP, Swen WA, Wakefield RJ, Manger B. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001;60:641-9.
   
   
3. Backhaus M, Schmidt WA, Mellerowicz H, Bohl-Bühler M, Banzer D, Braun J, Sattler H, Hauer RW. Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik - Teil 4: Sonographie des Ellenbogens. Z Rheumatol 2002;61:415-25.
   
   
4. Backhaus M, Schmidt WA, Mellerowicz H, Bohl-Bühler M, Banzer D, Sattler H, Hauer RW. Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik - Teil 6: Sonographie der Hand- und Fingergelenke. Z Rheumatol 2002;61:674-87.
   
   
5. Gruber G, Konermann W. Sonographie der Stütz- und Bewegungsorgane: Standardschnittebenen nach den Richtlinien der DEGUM. Chapman & Hall, Weinheim 1997.
   
   
6. Hauer RW, Schmidt WA, Bohl-Bühler M, Banzer D, Mellerowicz H, Sattler H, Braun J, Backhaus M. Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik - Teil 1: Sonographie des Kniegelenkes. Z Rheumatol 2001;60:139-47.
   
   
7. Mellerowicz H, Schmidt WA, Hauer RW, Banzer D, Braun J, Bohl-Bühler M, Sattler H, Backhaus M. Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik - Teil 5: Sonographie der Gelenke des Schultergürtels. Z Rheumatol 2002;61:577-89.
   
   
8. Schmidt WA, Hauer RW, Banzer D, Braun J, Bohl-Bühler M, Mellerowicz H, Sattler H, Backhaus M. Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik - Teil 2: Sonographie der Hüftregion Z Rheumatol 2002;61:180-8.
   
   
9. Schmidt WA, Hauer RW, Banzer D, Braun J, Bohl-Bühler M, Mellerowicz H, Sattler H, Backhaus M. Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik - Teil 3: Sonographie der Sprunggelenke, des Fußes und der Zehen. Z Rheumatol 2002;61:279-90.
   
   
10. Schmidt WA. Value of sonography in diagnosis of rheumatoid arthritis. Lancet 2001;357:1056-7.
    
    
11. Schmidt WA, Schmidt H, Schicke B, Gromnica-Ihle E. Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography. Ann Rheum Dis 2004;63:988-94.