Vorläufige
Ergebnisse aus der Kompetenznetz-Rheuma Studie C 5.2
3. Krankheitsbedingte Beeinträchtigungen und
Gelenkbeteiligung
4. Einfluss der Krankheit auf den Bewegungsumfang
5. Therapie und Therapiewirksamkeit
8. Was kostet die rheumatoide Arthritis den Patienten?
Seit
Januar 2000 nehmen Patienten mit rheumatoiden Arthritis (RA) von maximal zwei
Jahren Krankheitsdauer an einer Beobachtungsstudie teil, die vertiefte Erkenntnisse
über den frühen Krankheitsverlauf bieten soll.
Sechzig
rheumatologische Einrichtungen aus ganz Deutschland haben bis Juni 2001 knapp
1.100 RA-Kranke für die Studienteilnahme gewinnen können. Die Studienteilnehmer
füllen drei Jahre lang in halbjährlichen Abständen sechsseitige Fragebögen aus.
Die Fragebögen beziehen sich auf die rheumatische Symptomatik, die medizinische
Behandlung und auf wechselnde Schwerpunkt-Themen wie z.B. Therapiewirksamkeit,
Nebenwirkungen, Komorbidität, krankheitsbedingte Belastungen im Beruf oder
krankheitsbedingte Kosten.
Am Ende
der dreijährigen Beobachtungsphase wird anhand der Röntgenbilder von Studienbeginn
und Studienende die Gelenkerosion berechnet. Diese wird mit Krankheits- wie Behandlungscharakteristika
in Beziehung gesetzt.
Die
Studienteilnehmer sind zu 70% Frauen und zu 30% Männer. Dies entspricht dem bekannten
höheren Risiko von Frauen, an rheumatoider Arthritis zu erkranken.
Die Frauen
waren bei Erkrankungsbeginn durchschnittlich 57,5, die Männer 59,5 Jahre alt.
Die jüngsten Studienteilnehmer sind eine 19-jährige Frau und ein 22-jähriger
Mann. Aber auch 86-Jährige können noch immer an RA erkranken. Abbildung
1 zeigt, in welchem Alter das Erkrankungsrisiko gemäß dieser
Studie am höchsten ist.
Angesichts
des relativ hohen Erkrankungsalters waren fast die Hälfte der Studienteilnehmer
bei Studienbeginn bereits berentet. Nur 40% der Männer und 30% der Frauen waren
noch berufstätig. Fast ein Viertel der Berufstätigen war bei Studienaufnahme
allerdings krankgeschrieben.
Die
berenteten Studienteilnehmer waren zum größten Teil (92%) wegen Erreichens der
Altersgrenze berentet.
3. Krankheitsbedingte Beeinträchtigungen
und Gelenkbeteiligung bei Studieneintritt
Zu den
krankheitsbedingten Beeinträchtigungen zählen in erster Linie Schmerz, Erschöpfung,
Morgensteifigkeit, Schlafstörungen und Einschränkungen der Beweglichkeit im
Alltag.
Die Stärke
des Schmerzes, der Erschöpfung, der Morgensteifigkeit und der Schlafstörungen
werden auf Skalen von 0 bis 10 angegeben.
Beim
Vergleich der Mittelwerte zeigte sich, dass RA-Kranke am stärksten unter der
Morgensteifigkeit leiden (Mittelwert 4,6), gefolgt von Schmerzen (4,4) und
Schlafstörungen (4,1).
Nur 41%
der Studienteilnehmer gaben an, gar nicht oder nur leicht unter Schmerzen zu leiden.
34% litten unter mäßigen Schmerzen und 25% unter starken bis sehr starken Schmerzen.
Patienten ohne bzw. mit leichten Schmerzen beurteilten ihre Beweglichkeit deutlich
besser als Patienten mit starken Schmerzen.
Funktionsbeeinträchtigungen
im Alltag waren neben dem Schmerz auch in hohem Maß von der Zahl betroffener
Gelenke abhängig. Patienten, die starke Schmerzen angaben, hatten in der Regel
deutlich mehr schmerzhafte und geschwollene Gelenke.
Tabelle
1 bildet aus Arzt- und Patientensicht die Häufigkeiten von Gelenkschmerz
und Gelenkschwellung bei basistherapeutisch behandelten Patienten
durchschnittlich 12 Monate nach Krankheitsbeginn ab. Von den großen Gelenken
war das Handgelenk am häufigsten betroffen. Es war nicht nur am häufigsten
schmerzhaft, sondern auch am häufigsten gleichzeitig geschwollen.
|
|
Anteil (%) schmerzhafter oder geschwollener Gelenke
bei basistherapeutisch behandelten RA-Kranken, durchschnittliche Krankheitsdauer
11 Mon. (6-24 Mon.) |
|
|
Arztangabe „schmerzhaft“ |
rechts % |
links % |
|
Schulter |
23 |
23 |
|
Ellenbogen |
10 |
11 |
|
Handgelenk |
43 |
44 |
|
Kniegelenk |
23 |
23 |
|
|
|
|
|
Arztangabe „geschwollen“ |
rechts |
links |
|
Schulter |
6 |
5 |
|
Ellenbogen |
3 |
5 |
|
Handgelenk |
38 |
38 |
|
Kniegelenk |
16 |
15 |
|
|
|
|
|
Patientenangabe „schmerzhaft“ |
rechts |
links |
|
Schulter |
38 |
38 |
|
Ellenbogen |
18 |
20 |
|
Handgelenk |
58 |
59 |
|
Hüftgelenk |
13 |
12 |
|
Kniegelenk |
41 |
40 |
|
Sprunggelenk |
35 |
34 |
Tabelle 1:
Häufigkeiten von Gelenkschmerz und Gelenkschwellung bei basistherapeutisch
behandelten Patienten
durchschnittlich
12 Monate nach Krankheitsbeginn aus Arzt- und Patientensicht .
Am
häufigsten waren die Fingergelenke, und von diesen die Grund- und Mittelgelenke
des Zeige- und Mittelfingers, schmerzhaft oder geschwollen (Abb.
2).
4. Einfluss der Krankheit auf den Bewegungsumfang
Sechs
Monate nach Studieneintritt gaben zwei Drittel der Studienteilnehmer an, sich
im Vergleich mit der Zeit vor Erkrankungsbeginn erheblich (31%) bis etwas
weniger (37%) zu bewegen.
Das
Bewegungsverhalten war vor allem von der Stärke der Schmerzen (NRS 0-10) und
der Morgensteifigkeit (NRS 0-10) abhängig. Aber auch eine schlechte psychische
Verfassung ging mit deutlich verringertem Bewegungsumfang einher, während das
Alter keinen Einfluss hatte.
Mit
Ausnahme des Ellenbogengelenks hatte keines der großen Gelenke einen
bedeutenden Einfluss auf das Bewegungsverhalten. War jedoch das
Ellenbogengelenk schmerzhaft, so gaben die Patienten deutlich häufiger an, sich
jetzt weniger zu bewegen.
Am
häufigsten gelang es RA-Kranken mit geringen Schmerzen und weitgehend
erhaltener Funktionsfähigkeit, den Bewegungsumfang aus der Zeit vor der
Erkrankung beizubehalten oder sogar auszudehnen. Einen positiven Einfluss hatte
außerdem die vom Patienten beurteilte Wirksamkeit der Basistherapie: Patienten,
die die Wirksamkeit als „sehr gut“ beschrieben, waren 3 Mal häufiger unter
denen, die ihren Bewegungsumfang beibehielten (Abb. 3).
Auch
Informiertheit über Gelenkfunktion und Gelenkerhalt hatten positiven Einfluss
auf das Bewegungsverhalten. Eine multivariate Regressionsanalyse
charakterisierte die Patienten, die sich bewusst mehr bewegten, gegenüber denen
mit reduziertem Bewegungsumfang durch Informiertheit über Gelenkfunktion und
Schmerz. „Gut“ informierte RA-Kranke bewegten sich 2,6 Mal, „einigermaßen“
informierte 2,0 Mal bewusst mehr als vor der Erkrankung.
5. Therapie und Therapiewirksamkeit
Sechs und
zwölf Monate nach Studieneintritt bekamen jeweils 88% der Studienteilnehmer
Basistherapiemedikamente zur Beeinflussung der Krankheitsaktivität. Von diesen
Patienten beurteilten ca. 70% die Wirkung als sehr gut bis gut. Etwa 20%
verspürten kaum eine Wirkung und etwa 1% meinte, dass die Basistherapie
überhaupt nicht wirkte. Die restlichen Patienten konnten wegen kurzer
Einnahmezeit die Wirkung noch nicht beurteilen (Abb. 4).
In der
Zeit von sechs bis zwölf Monaten nach Studieneintritt gab es bei den meisten
Patienten keine bemerkenswerten Veränderungen in der Wirksamkeitsbeurteilung.
Wer die Wirksamkeit bereits anfänglich als ungenügend beurteilt hatte, tat es
häufig im nächsten Fragebogen auch.
Die
Wirksamkeitsbeurteilungen spiegelten sich auch in den Angaben zur gegenwärtigen
Krankheitsschwere wider. Patienten, die kaum oder gar keine Wirkung verspürten,
beurteilten trotz häufig höherer Medikamentendosierung ihre Krankheitsaktivität
im Durchschnitt höher und gaben deutlich stärkere Schmerzen und schwerere
Morgensteifigkeit an. Auch fühlten sie sich im Alltag schwerer beeinträchtigt
als Patienten, die die Therapiewirkung als gut beschrieben.
Insgesamt
war die Beurteilung der Therapiewirksamkeit unabhängig davon, welches oder wie
viele von den 11 verordneten Basistherapie-Medikamenten eingenommen wurde.
Die
Therapiewirksamkeit war auch unabhängig von Alter und Geschlecht, sowie davon,
ob ein Patient an weiteren Krankheiten litt. Selbst ein positiver Rheumafaktor
hatte nur einen sehr geringen Einfluss darauf, ob ein Patient gut oder nur
unzureichend von seiner Basistherapie profitierte.
Hingegen
sagte die Krankheitsschwere zu Beginn der Erkrankung (hier Studieneintritt) am
besten voraus, wie die Basistherapie-Wirkung nach 12 Monaten beurteilt wurde.
D.h. Patienten, die nach mindestens 3-monatiger Basistherapie ihre Krankheitsaktivität,
Schmerzen, Erschöpfung, Morgensteifigkeit und Funktionsbeeinträchtigung im
frühen Krankheitsstadium als vergleichsweise leicht einschätzten, waren nach
zwölf Monaten deutlich häufiger unter denen, die die Wirkung der Therapie als
sehr gut oder gut beurteilten.
Umgekehrt
befanden sich Patienten, die bei Studieneintritt trotz mindestens 3-monatiger
Basistherapie ihre Symptomatik als schwer einschätzten (NRS 7-10) nach 6 und
auch noch nach 12 Monaten häufiger unter denen, die die Therapiewirkung als unzureichend
beurteilten (Abb.
5).
83% der
RA-Kranken litten bei Studienbeginn an mindestens einer weiteren Krankheit
(Durchschnitt = 2,1). Die häufigsten Krankheiten waren Bluthochdruck (31%),
degenerative Gelenk- (26%) und Wirbelsäulenerkrankungen (25%), Osteoporose
(12%), Hypercholesterinämie (11%) und koronare Herzerkrankung (9%) (Abb. 6).
Nach
Einschätzung der Ärzte war knapp ein Drittel der Patienten durch weitere Krankheiten
in der Mobilität beeinträchtigt. Die am häufigsten mit
Mobilitätsbeeinträchtigungen einhergehenden Krankheiten waren Herzinsuffizienz
(45% der daran Erkrankten), degenerative Gelenk- (45%) und
Wirbelsäulenerkrankungen (40%), Fibromyalgie (44%) und chronisch obstruktive
Atemwegserkrankung (39%).
Patienten,
die unter einer solchen Krankheit litten, verfügten bereits bei Studieneintritt
über rund 10% weniger Funktionskapazität als nicht daran erkrankte Patienten
(66% : 76% FFbH). Darüber hinaus erwies sich Übergewicht als starker Prädiktor
für überdurchschnittliche Funktionsbeeinträchtigung. Übergewichtige Patienten
(Body Mass Index [BMI] > 30) litten an deutlich mehr Krankheiten (2,6 : 1,8)
und deutlich niedrigerer Funktionsfähigkeit (69% : 78% FFbH) als
Normalgewichtige. Ihre gewichtsbedingte Beeinträchtigung war bei 12 von 18
erfassten Alltagsfunktionen (FFbH) statistisch signifikant.
Obwohl 1 ½
Jahre Studiendauer noch ein sehr kurzer Ausschnitt sind, um etwas über die
Entwicklung von Nebenwirkungen auszusagen, scheint es doch interessant, dass es
bei RA-Kranken in den ersten Krankheitsjahren offensichtlich keine Zunahme von
Nebenwirkungen gibt. 6, 12 und 18 Monate nach Studienbeginn geben jeweils gut
die Hälfte der RA-Kranken an, keine und gut ein Drittel, leichte Nebenwirkungen
zu haben (Tab. 2).
|
|
nach 6 |
nach 12 |
nach 18 |
|
keine NW |
52% |
54% |
56% |
|
leichte NW |
39% |
36% |
36% |
|
schwere NW |
9% |
10% |
9% |
Dabei
scheinen manche Patienten ein höheres NW-Risiko zu haben als andere. So haben
diejenigen, die bereits nach 6 Monaten schwere Nebenwirkungen angaben, auch in
der Folgezeit häufiger schwere Nebenwirkungen (Tab. 3).
|
NW nach 6 Monaten
(P 1) |
schwere NW nach |
schwere NW nach |
|
keine NW |
4% |
3% |
|
leichte NW |
13% |
10% |
|
schwere NW |
30% |
30% |
Anhand der
bisher vorliegenden Patientenangaben verursachen die Medikamente der drei
großen Hauptgruppen Kortisone, kortisonfreie Rheumamittel (z.B.
Diclophenac o. Aspirin) und Basistherapien vergleichbar häufig
Nebenwirkungen. Allerdings ist der Vergleich dadurch erschwert, dass kaum ein
Patient nur Medikamente einer Gruppe einnimmt.
Nebenwirkungen
treten dann häufiger als beim Durchschnitt der RA-Kranken auf, wenn Medikamente
häufiger und in höheren Dosierungen eingenommen werden, wie es auf Patienten
mit starken Schmerzen zutrifft.
Bemerkenswerterweise
sind Patienten, die neben der rheumatoiden Arthritis an weiteren Krankheiten
leiden und wahrscheinlich noch andere Medikamente einnehmen, nicht häufiger von
Nebenwirkungen betroffen. So weist eine statische Berechnung, die die Einflüsse
von Medikamenten, von weiteren Krankheiten, Krankheitsschwere, Alter und
Geschlecht gleichzeitig berücksichtigt, nur weibliches Geschlecht und starke
Schmerzen als besondere Risikofaktoren aus. Demnach haben Frauen und Patienten
mit starken Schmerzen (7-10 auf der Schmerzskala) jeweils ein deutlich höheres
Risiko für Nebenwirkungen.
Dass
RA-kranke Frauen mehr Nebenwirkungen angeben mag z.T. mit der weiblichen „Biophysiologie“
zusammenhängen. Ähnliche Beobachtungen wurden auch in anderen Studien mit
Patienten anderer Krankheiten gemacht. Z.T. erklärt sich die höhere Nebenwirkungsrate
von Frauen wahrscheinlich u.a. auch mit einer genaueren Selbstbeobachtung. So
geben Frauen sehr viel häufiger Haarausfall und Gewichtszunahme als
Nebenwirkungen an. Dies könnte auch daran liegen, dass insbesondere Haarausfall
und Gewichtszunahme für Frauen bedeutender sind und eher aufgeschrieben werden
als von Männern. Alles in allem kommen Frauen so auf eine höhere
Nebenwirkungsrate als Männer (Tab. 4).
|
|
leichte NW |
schwere NW |
Gesamt NW |
Frauen
|
39,2% |
10,5% |
49,7% |
|
Männer |
27,4% |
5,3% |
32,7 |
Die
meisten Nebenwirkungen betreffen den Magen/Darm-Trakt und die Haut bzw. Schleimhaut.
In der Mehrheit werden die genannten Nebenwirkungen als „leicht“ beschrieben
(90%). Pro Halbjahr sind Nebenwirkungen dennoch für jeweils rund 17% der
Patienten so beeinträchtigend oder beunruhigend, dass sie deshalb ihren Arzt
aufsuchen. Tabelle 5 zeigt die 10 am häufigsten
genannten Nebenwirkungen.
|
|
Nebenwirkungen |
% |
|
1 |
Magen/Darm Beschwerden allgemein |
26,2% |
|
2 |
Übelkeit |
13,3% |
|
3 |
Haarausfall |
11,6% |
|
4 |
Hautausschlag, Hautjucken |
8,4% |
|
5 |
Schwäche / Ermüdung |
8,0% |
|
6 |
Durchfall |
5,9% |
|
7 |
Gewichtszunahme |
4,2% |
|
8 |
Sehstörungen |
4,1% |
|
9 |
Mundschleimhautentzündung |
3,7% |
|
10 |
Schwindel, Gleichgewichtsstörungen |
3,3% |
8. Was kostet die rheumatoide Arthritis den
Patienten? („Out-of-Pocket“-Kosten)
Die
häufigsten Kosten entstehen RA-Kranken durch Zuzahlung zu Medikamenten. Gut 80%
geben diesbezüglich Ausgaben an. Am zweithäufigsten werden Kosten für
Medikamente, Salben, oder Tees genannt, die auf eigene Veranlassung zusätzlich
gekauft wurden (Tab. 6).
|
|
Anteil |
|
verordnete Medikamente |
81,2% |
|
selbst gekaufte Medikamente, Salben,
Tees |
54,6% |
|
Fahrtkosten zu Ärzten, KG etc. |
45,9% |
|
kleinere orth. Hilfsmittel |
27,9% |
|
Krankenhaus, Reha. |
20,9% |
|
KG, Funktionstraining |
20,7% |
|
Bücher, Infos,
Patientenschulung, RL-Beiträge |
16,5% |
|
alternative Medizin, Homöopathie,
Diät, etc. |
13,2% |
|
physikalische Therapie, Massage,
Elektroth. etc. |
11,3% |
|
(Mehr)Kosten für Haushaltshilfe |
6,7% |
|
Matratze, Bettlifter etc. |
4,5% |
|
Toilettensitzerhöhung, Aqualift,
Badausstattung |
2,9% |
|
andere Kosten 1 |
2,1% |
|
Gehhilfen |
2,0% |
|
(Mehr)Kosten für KFZ-Ausstattung |
2,0% |
Tabelle 6:
Anteil Patienten, denen im zurückliegenden Halbjahr Kosten entstanden sind
Im Mittel
wendeten die Studienteilnehmer während des ersten Halbjahres nach Studienbeginn
311,5 € (Range 4-9353, SD 535) für Zuzahlungen und Gesundheitsmaßnahmen aus
eigener Tasche auf. Der häufigst genannte Betrag lag rund um 150 Euro (Median
153 Euro). Die Hälfte der Patienten gab zwischen 64 und 330 Euro pro Halbjahr
aus.
Der
prozentual höchste Anteil der halbjährlichen Selbstkosten wurde für Maßnahmen
der alternativen Medizin und für homöopathische Arzneimittel ausgegeben. Zwar
führten nur 13% der Patienten diesbezügliche Kosten an, diese lagen mit 274 €
pro Inanspruchnehmer und Halbjahr jedoch mit an der Spitze der Bereichskosten.
Über alle Patienten gerechnet wurde für Maßnahmen der Alternativen Medizin etwa
gleichviel ausgegeben wie für Zuzahlungen zu verordneten Medikamenten oder wie
für rezeptfreie Medikamente, Salben, Tees etc, die von etwa der Hälfte der
Patienten hinzugekauft wurden. Verglichen damit fielen die Kosten, die
Patienten im Mittel für Zuzahlungen zu Krankengymnastik oder Funktionstraining
ausgaben, mit 3,1% der gesamten Selbstkosten bedeutend niedriger aus.
Ob Maßnahmen der alternativen Medizin beansprucht wurden und wie viel dafür ausgegeben wurde, hing bedeutend vom Geschlecht, vom Alter, von der Schulbildung, der Funktionsbeeinträchtigung, der Wirksamkeit der Basistherapie und von Nebenwirkungen ab. Frauen gehörten häufiger zu den Inanspruchnehmern als Männern (19% : 15%), Jüngere häufiger als Ältere (< 55 Jahre 19% : >65 Jahre 9%), Patienten mit Hochschulreife häufiger als solche mit einfachem Schulabschluss (20% : 10%). Komorbidität oder die finanziellen Verhältnisse (Selbstbeurteilung) hatten keinen Einfluss auf die Inanspruchnahme von Maßnahmen der alternativen Medizin. Die stärksten Einflüsse sowohl auf die Inanspruchnahme überhaupt als auch auf die aufgewendete Summe hatten klinische Parame