Arbeitskreis extrakorporale Therapieverfahren und Stammzelltherapie

I. Hintergrund

 In Deutschland leiden etwa 800.000 Menschen an einer rheumatoiden Arthritis. Nach den aktuellen Erhebungen des Deutschen Rheumaforschungszentrums Berlin mit den Zahlen der Kerndokumentation der Arbeitsgemeinschaft der Regionalen Rheumazentren für das Jahr 2000 sind 4-8% dieser Patienten refraktär gegenüber den heute verfügbaren Therapien. Der in diese Zahlen noch nicht flächendeckend eingegangene Einsatz der biologischen Hemmstoffe von Tumornekrosefaktor ? (TNF? ) wird das Problem der Therapieresistenz einer großen Zahl von Patienten nicht lösen können, da auch bei diesen Substanzen Die ACR-20-Ansprechrate 60-80% nicht übersteigen. Es besteht somit erheblicher Bedarf an weiteren Therapieverfahren. Plasmaaustausch und Immunadsorption werden seit mehr als 20 Jahren kasuistisch und in kleineren Studien mit zum Teil widersprüchlichen Ergebnissen therapeutisch eingesetzt. 1999 wurde von Felson et al. erstmals eine Studie publiziert, die mit ihrem prospektiven, randomisierten, sham-kontrollierten, multizentrischen Design den Kriterien der „evi dence based medicine“ auf der Ebene der 1b-Evidenz genügt. In dieser Studie wurde die Wirksamkeit der Immunadsorption mit der Prosorba-Säule (Ligand: Protein A) gegenüber der „sham“-Kontrolle eindeutig belegt. Die Eingangs- und Responsekriterien der behandelten Patienten entsprachen denjenigen, die auch bei klinischen Studien mit neuen Basistherapeutika oder mit Biologika heute allgemein gefordert und angewendet werden. Der Einsatz der Immunadsorption ist deshalb bei therapierefraktären, aktiven Verläufen der rheumatoiden Arthritis gerechtfertigt. Radiologische Kriterien kamen bei der kurzen Laufzeit der Studie nicht zur Anwendung. Analog zu den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie für den Einsatz von TNF? -Blockern muss ein Therapieversagen auf mindestens zwei Basistherapeutika, darunter Methotrexat, sicher belegt sein. Darüber hinaus sollte auch eine Refraktarität oder begründete Kontraindikation für den Einsatz von Biologika wie TNF? -Blockern vorliegen. Auf der Basis der heute verfügbaren Erfahrungen und Erkenntnisse ist der Einsatz der Immunadsorption bei chronischen Infektionen oder malignen Erkrankungen nicht eingeschränkt. Das Spektrum unerwünschter Nebenwirkungen ist im Vergleich zu Basistherapeutika und Biologika als günstig einzustufen. Wegen der differenzierten Indikationsstellung und der Notwendigkeit der kompetenten Überwachung von Wirksamkeit und Verträglichkeit sollte die Indikation zur Behandlung mit der Immunadsorption durch Ärzte gestellt werden, die eigene Erfahrungen in der Diagnostik und klinischen Untersuchung sowie Langzeitdokumentation von Patienten mit rheumatoider Arthritis und in der Behandlung dieser Erkrankung, insbesondere auch mit extrakorporalen Verfahren, besitzen. Das ist in der Regel ein internistischer Rheumatologe oder eine internistisch-rheumatologische Abteilung. Die Überwachung der Therapie und ihre Erfolgsbeurteilung sollte - zumindest alle 3-6 Monate - ebenfalls durch diese Ärzte erfolgen.

Die Dokumentation der Behandlung und des Therapieeffektes hat auf einem hierfür zur Verfügung gestellten Dokumentationsbogen zu erfolgen, der im Kompetenznetz Rheuma erfaßt wird. Die Behandlung ist von Ärzten durchzuführen, die hinreichend Erfahrungen mit extrakorporalen Therpieverfahren aufweisen können. Weitere Studien zur Frage der Progression der Gelenkdestruktion und der Wirksamkeit anderer Liganden werden ausdrücklich gefordert.

 II. Voraussetzungen für die Behandlung mit der Protein-A-Immunadsorption

1. Gesicherte Diagnose einer rheumatoiden Arthritis

2. Trotz entsprechender Behandlung aktive Erkrankung, d.h. Versagen zumindest zweier konventioneller Basistherapeutika (eines davon Methotrexat) und mindestens eines Biologikums oder Vorliegen von relativen Kontraindikationen für Biologika. Die Therapie mit den Basistherapeutika und Biologika sollte allein oder in Kombination in adäquater Dosis über einen ausreichend langen Zeitraum (in der Regel insgesamt 6 Monate) erfolgt sein.

 3. Kontinuierliche Mitbetreuung und Dokumentation (Disease Activity Score, DAS) durch einen wie oben beschriebenen Arzt.

III. Therpiedurchführung

Die Durchführung der Protein-A-Immunadsorption erfolgt nach den Richtlinien der Fachinformation. Ein Behandlungszyklus umfaßt derzeit in der Regel insgesamt 12 Immunadsorptionen, die in wöchentlichen Abständen durchgeführt werden.

IV. Untersuchungen

Eingangsuntersuchung:

- Allgemeinstatus

- Gelenkstatus: Lokalisation und Zahl der geschwollenen und druckdolenten Gelenke (mit DAS)

- Laboruntersuchungen: BSG, C-reaktives Protein, Rheumafaktor, Differentialblutbild einschließlich

Thrombozyten, SGOT, AP, Kreatinin, Quick, PTT, Fibrinogen

- Röntgenbild der Hände und Vorfüße (falls nicht innerhalb der letzten 3 Monate erfolgt)

Verlaufsparameter

- Klinisch-rheumatologische Dokumentation (mit DAS) in der Regel nach 3, 6 und 12 Monaten, danach jährlich

- Laboruntersuchungen:

- Blutbild einschließlich der Thrombozyten vor jeder Immunadsorption

- BSG, C-reaktives Protein, SGOT, AP, Kreatinin, Quick, PTT, Fibrinogen alle vier Wochen

während der Immunadsorptionsphase oder früher in Abhängigkeit von der Klinik

- Rheumafaktoren, BSG, C-reaktives Protein im Rahmen der Erhebung des DAS

- Röntgenbild der Hände und Vorfüße nach 6 und 12 Monaten, danach jährlich

V. Kontraindikationen und Abbruchgründe

Es bestehen die allgemeinen Kontraindikationen und Abbruchgründe, die bei allen Aphereseverfahren gelten.

Über die Immunadsorption mit der Protein-A-Säule in der Schwangerschaft- und Stillzeit liegen keine hinreichenden Erfahrungen und Informationen vor.

Relative oder (je nach Ausprägung und individueller Situation) absolute Kontraindikationen:

- manifeste Herzinsuffizienz in den Stadien NYHA III und NYHA IV

- instabile Angina pectoris

- hämorrhagische Diathese

- Thrombozytopenie mit Werten <100 Gpt/l)

- Leukopenie mit Werten <2,0 Gpt/l

- Anämie mit Werten <9 mg/dl

- Behandlung mit ACE-Inhibitoren oder AT1-Rezeptor-Antagonisten, ggf. Umstellung auf ein anderes

Präparat 5 Tage vor Therapiebeginn

- Verdacht auf HIT bei Antikoagulation mit Heparin

- schwere allergische Reaktionen während und nach der Immunadsorptionsbehandlung